تمت طباعة الكتاب بتاريخ عام ٢٠٠٨

This book was published in 2008

 خلع الداغصة الناكس

إعداد د. عبد الرحمن المرزوقي

 

References

Campbell’s Operative Orthopaedics

Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics

Appley

  

تتحرك الداغصة بشكل طبيعي ضمن الثلم بين اللقمتين للأعلى والأسفل تحت تأثير قوى شد العضلة مربعة الرؤوس ليست شاقولية تماماً. ولضمان حركة الداغصة بشكل آمن دون أن تخرج عن مسارها هناك عدة عوامل لتثبيتها ضمن الثلم بين اللقمتين.

العوامل التي تساهم في ثباتية الداغصة عبر مسارها ومنع تزحلها للوحشي:

1- توضع الداغصة في الثلم بين اللقمتين وكون الجدار الوحشي للثلم (اللقمةالوحشية  ) أعلى.

2- قوة تقلص مربعة الرؤوس تشد الداغصة نحو أرضية الثلم.

3- الرباط الداغصي الفخذي الإنسي المتجه من الحافة العلوية الأنسية للداغصة ليرتكز عميقاً على اللقمة الأنسية.

4- (Vastus medialis oliquus (VMO والتي تعتبر المثبت الديناميكي للداغصة:

أثبتت الدراسات أن حركة وتر مربعة الرؤوس تخضع لتأثيرات مختلفة من عناصر العضلة:

  • المتسعةالوحشية تشد للأعلى و الوحشي 7-10 درجات.
  • المتسعة الأنسية بشقيها:

   – الطويلة: أنسياً 15-18 ْ

  – المائلة: أنسياً (أفقياً) 50-55 ْ (المثبت الديناميكي)

5- الرباط الداغصي الظنبوبي.

6-  الرباط الداغصي الهلالي الأنسي.

 

العوامل المؤهبة لخلع الداغصة المتكرر:

1-  خلع بدئي عنيف ! أذية رباطية.

2-  اضطراب تشريحي:

     الداغصة الصغيرة أو العالية   patella Altaو هو السبب الأشيع للخلع الناكس.

     ضحالة اللقمة الوحشية.

     توتر المحفظة الوحشية ورخاوة المحفظة الأنسية.

     الرخاوة الرباطية المعممة.

     ضمور المتسعة الأنسية أو تغير اتجاه أليافها.

     اضطراب زاوية  Q:

  • وصفت زاوية Q على أنها: الزاوية بين محور شد وتر مربعة الرؤوس ومحور شدالوتر الداغصي. 
  • تشريحياً: الزاوية المتشكلة من تقاطع الخط الواصل بين الشوك الحرقفي الأمامي العلوي ومركز الداغصة، والخط الواصل بين مركز الداغصة ومركز حدبة الظنبوب.
  • القيمة الطبيعية: ♂=8-10°  /  ♀=  15±5°
  • تقاس هذه الزاوية سريرياً وليس شعاعياً.
  • وجود هذه الزاوية يجعل محور محصلة القوى أثناء بسط الركبة متجهاً للوحشي.

العوامل التي تزيد زاوية Q

1-  الركبة الفحجاء genu Valgum.

2-  ازدياد الانقلاب الأمامي للفخذ

3-  زيادة الدوران الخارجي للظنبوب.

4-   التوضع الوحشي لحدبة الظنبوب.

5-   توتر قيد الداغصة الوحشي.

العلامات السريرية:

تعتبر القصة السريرية الدقيقة العامل الأهم في وضع التشخيص. إذ يوجد تشابه كبير بين اضطرابات الداغصة واضطرابات الركبة الداخلية . لذلك يجب التركيز على مكان الأذية، مكان الألم و نمطه.

  • يشكو المريض من ألم معمم يزداد بصعود ونزول الدرج والمنحدرات.
  • الألم الأمامي ثابت ممض مع هجمات من الألم الشديد.
  • الشعور بعدم ثباتية الركبة أو أنها تخرج من مكانها going out – giving away .

الفحص السريري :

التأمل:  يجب البحث عن : زاوية الفخذ والساق، مكان الحدبة، حجم الداغصة، وجود انصباب.

الجس:  فرقعة انصباب.

الاختبارات السريرية:

1- اختبار طحن الداغصة  Patellar grinding:

إن الضغط و التحريك في الاتجاهات (أنسي وحشي فوق تحت) يسبب الألم , مما يشير إلى حالة مرضية في المفصل الداغصي الفخذي .

2-  اختبار التوجس Apprehensive test :

بوضع الركبة في حالة استرخاء مع عطف 20-30 درجة , نقوم بدفع الداغصة نحو الوحشي , عندها يقاوم المريض الحركة بشدة مع ألم وخوف.     

3-  اختبار قلب الداغصة Patellar tilt

و هو يفيد في تحري توتر القيد الوحشي: من خلال تحدد إجراء قلب للداغصة و تحدد بإجراء انزياح إنسي لها.

  • بوضع أصابع الفاحص على الحافة الإنسية والإبهام على الحافة الوحشية للداغصة والركبة بحالة البسط , نجري محاولة لقلب الحافة الوحشية للداغصة بحيث تصبح أفقية . تحدد هذه الحركة يشير لتوتر القيد الوحشي.
  • إذاقسمت الداغصة لأربعة أرباع نظرياً فإن انزياحها للأنسي والوحشي عن وضع الراحة أثناء بسط ثم عطف الركبة 20 ْ يكون بمقدار 1/4 إلى 2/4 أنسياًووحشياً.

تحدد الانزياح الأنسي يشير لتوتر القيد الأنسي.

4-   مسار حركة الداغصة الديناميكية  Dynamic Patellar Tracking:

يجلس المريض على حافة الطاولة , بحيث يمكن أن يقوم بعطف الركبة , يقوم الطبيب بمسك الساق بوضع عطف خفيف للركبة . لتحريض تقلص لمربعة الرؤوس , يترك الطبيب الساق فتتقلص العضلة , عندها يجب متابعة حركة الداغصة . إن حركة الداغصة نحو الوحشي ثم نحو الإنسي عند زيادة العطف يشير إلى علامة J الموجهة لعدم ثباتية الداغصة و التي توضح آلية حدوث الخلع .

يمكن فحص حركة الداغصة بتقليص مربعة الرؤوس والركبة بوضع البسط التام . إن الانزياح الطبيعي للداغصة هو للأعلى أكثر من الوحشي . إذا شوهد انزياح أكثر  للوحشي فهو يشير إلى تحت خلع.

يجب فحص الركبة المقابلة , و اختبار باقي المفاصل لكشف الرخاوة المعممة .

علامات الرخاوة المعممة:

–  فرط بسط الركبة أو المرفق > 10 درجات.

–  لمس رأس الإبهام للساعد.

–  فرط بسط المفصل المشطي السلامي للسبابة.

الفحص الشعاعي:

–    الصورة الأمامية الخلفية : نادراً ما تفيد , تظهر الداغصة المضاعفة  Bipartite patella

–   الصورة الجانبية: يكشف الداغصة العالية .

  • القطب السفلي للداغصة مرتفع عن خط Blumensaat و الركبة بعطف 30°, يمر هذا الخط من الثلمة بين اللقمتين .
  • مشعر Insall : نسبة طول الداغصةLP / طول الوتر الداغصيLT , القيمة الطبيعية (1) ,  إذا كانت أقل تشير إلى Patella alta

– الصورة المحورية Axial Tangenital Skyline :

هي الوضعية الأشيع, تؤخذ و الركبة بوضع عطف 20-45 ْ. توضح هذه الصورة :

  • شكل الداغصة وتناسبها مع الثلم الفخذي – مسافات متساوية.
  • تقاس زاوية الثلم الطبيعي137 ْ
  • زاوية التطابق congruence: القيمة الطبيعية 8 .ْ بين الخط المنصف لزاوية الثلم بين اللقمتين و خط يمر عبر أخفض نقطة من الداغصة.

تتعلق بشكل وتوضع الداغصة، تعطى قيمة سليمة إذا كانت أخفض نقطة على الداغصة إلى الوحشي عند الخط المنصف لزاوية الثلم.

–   CT scan : يجرى والركبة بفرط البسط , يلاحظ فبه انحراف الداغصة للوحشي.

–   MRI : تدرس فيه أذيات القيد والأربطة الفخذية الداغصية.       

التشخيص بشكل أساسي سريري وليس شعاعي

العلاج

 العلاج المحافظ:

–        بزل الركبة في حال الانصباب الشديدة.

–        الخلع أو تحت الخلع الحاد: جبيرة + رباط ضاغط نمط جونز – وسادة لدعم الداغصة  وحشية.

–        تمارين مربعة الرؤوس الوضعية +كمادات ثلجية

–        ترفع الجبائر بعد 2-3 أسابيع ويستغنى عن العكازات حالما يستطيع حمل 5 باوند على  الكاحل.

إعادة التأهيل: تمارين السلسلة المغلقة

–        Wall sets : يستند ظهر المريض على الحائط و يقوم بإجراء قرفصاء حتى زاوية 40° لمدة 15 – 20 ثانية و تكرر 10- 15 مرات .

–        تمرن صعود الدرجة للأمام والجانب , باستخدام منصة بارتفاع 8 -10 إنش .

–        (Straight Leg Rising (SLR: يمكن إجراؤه في المرحلة الحادة و الساق ضمن الجبيرة.

يحتل برنامج إعادة تأهيل مربعة الرؤوس الأهمية الأولى في علاج خلع الداغصة المتكرر.

العلاج الجراحي:

استطبابات التداخل الجراحي للخلع الحاد لأول مرة:

–        كسر عظمي غضروفي.

–        تشكل جسم حر.

–        اضطراب تطابق السطوح المفصلية.

–        الرياضيين المحترفين في نهاية الموسم.

لوحظ بالتداخل الجراحي لدى أكثر من 90% من المرضى:

–        تمزق الرباط الداغصي الفخذي.

–        تمزق جزئي في المتسعة الأنسية وتراجعها بعيداً عن وتر المقربة الكبيرة.

إن إصلاح هذه البنى يلعب دوراً رئيسياً في الحصول على نتائج جيدة. تحصل النتائج السيئة غالباً نتيجة تليف المفصل الناجم عن التثبيت لفترة طويلة (4 أسابيع) بعد الجراحة, بإلغاء التثبيت تحسنت النتائج دون ازدياد نسبة النكس. لذلك ينصح بالتحريك بعد العملية مباشرة وحمل الوزن حسب التحمل مع تمارين تقوية مربعة الرؤوس.

جدول تصحيح عدم الثباتية الداغصية الفخذية

العوامل المحددة

الإجراء

أعراض خفيفة:

–         ألم – انحراف وحشي – تحت خلع وحشي بسيط – عناصر وحشية متوترة

–         زاوية Q – مشعر Insall ضمن الطبيعي

تحرير وحشي بالتنظير

 

–         خلع حاد مع انقلاع قطعة عظمية غضروفية

–         رياضيين محترفين في نهاية الموسم 

–         اصلاح الرباط الداغصي الفخذي

–         إصلاح القيد الأنسي 

خلع متكرر:

–         مشعر Insall < 1.2

–         زاوية Q  20 درجة تقريباً

Modified Elmslie trillat :

تحرير وحشي+تزحيل الحدبة للأنسي

خلع متكرر مع مشعر  Insall  > 1.2

Simmon procedure :

تحرير وحشي +تزحيل الحدبة للأسفل والأنسي

خلع متكرر مع تلين غضروفي درجة 3  أو 4

خزع فولكرسن المائل مع ابقاء ثلث القشر الخلفي الأنسي متصلآ

إن ضحالة الثلم وسوء تطور اللقم الفخذية تستدعي العلاج الفيزيائي مطولا” بدلا”من الجراحة بسبب معدل الفشل العالي.

هنالك حوالي 100 عملية موصوفة لإصلاح خلع الداغصة الناكس لكنها تقسم بشكل عام لخمس فئات:

1-   تحرير القيد الوحشي المتوتر.

2- تصحيح محور الشد لآلية البسط على المستوى القريبProximal  Realignment for extensor mechanism  

3- تصحيح محور الشد لآلية البسط على المستوى البعيد.

4- تصحيح محور الشد لآلية البسط على كلا المستويين.

5- استئصال الداغصة مع تصحيح الآلية الباسطة.

يتم اختيار العملية وفقاً لعمر المريض واحتياجاته – مدى فعالية المفصل.

إن نقل حدبة الظنبوب هو مضاد استطباب حتى حدوث انغلاق المشاش لأنه قد يؤدي لانغلاق باكر و بالتالي الركبة الطرقاء   Recurvatum.

 

العمليات الجراحية

الإجراء الجراحي

الاستطباب التقنية

تحرير القيد الوحشي

– خلع متكرر ولكن زاوية Q طبيعية

– عناصر وحشية متوترة

– انحراف وتحت خلع وحشي طفيف

إصلاح مفتوح مع التنظير

إصلاح الرباط الداغصي الفخذي

والمتسعة الأنسية

–  خلع حاد أو تحت حاد مع كسر مفصلي

  رياضيين محترفين قرب نهاية الموسم

إصلاح مفتوح

إصلاح آلية البسط على المستوى القريب Proximal

–  زاوية Q < 20 ْ

عملية Insall أو Madigan

إصلاح آلية البسط على المستوى البعيد  Distal

–  زاوية Q > 20 درجة قبل النضج الهيكلي

–  مشعر Insall < 1.2

Roux Goldth wait, Galiazzi

 

– زاوية Q > 20 بعد النضج الهيكلي

–  مشعر Insall < 1.2

Elmslie Trillat

إصلاح على كلا المستويين القريب والبعيد

– نضج هيكلي

– زاوية Q £ 20 ْ

Hughston

Modified Elmslie – Trillat by Cox

استئصال الداغصة مع إصلاح آلية البسط – نضج هيكلي

– الحل الأخير  في حال:

–    تلين داغصة شديد

–     التهاب عظم وغضروف في الركبة

– عمر المريض فوق الـ 40

إجراء إنقاذي

West of Soto-Hall

 التحرير الوحشي المفتوح:

يتضمن تحرير القيد الوحشي من القطب العلوي للداغصة وصولاً لحدبة الظنبوب.

يبدأ تحريك الركبة بعد الجراحة بـ48 ساعة ثم تمارين تقوية مربعة الرؤوس حتى زوال الأعراض.

 

إصلاح آلية البسط على المستوى القريب:

I – عملية Insall

هو إجراء خارج المحفظة يعتمد على رأب مربعة الرؤوس وتصحيح محور ارتكازها على الداغصة. تستطب عندما يترافق عدم الثباتية بزاوية Q < 17 ْ-20

التكنيك:

–  تحرير وحشي.

– شد المتسعة الأنسية للأسفل والوحشي وخياطتها على الوجه الأمامي للداغصة.

– قلب الحافة الحرة للمتسعة الوحشية للأنسي وخياطتها مع المتسعة الأنسية لتشكيل أنبوب عضلي مسطح فوق الداغصة.

– توقف خياطة المتسعة الوحشية فوق القطب العلوي للداغصة لمنع الدوران الأنسي وفقدان التماس  للسطوح المفصلية .

IIعملية Madigan

–   تحرير وحشي.

–  قطع وتر الـVMO واستقصاء المفصل.

– نقل ارتكاز الـ VMO للأسفل والوحشي ومراكبتها على الداغصة.

– اختبار الثباتية بعطف الركبة 60 ْ.

 

إصلاح آلية البسط على المستوى البعيد: هي الطريقة الأكثر شيوعاً.

Iعملية   Roux_goldthwait   

–   فلع الوتر الداغصي طولياً من منتصفه.

– نزع مرتكز الجزء الوحشي على حدبة الظنبوب.

– تحريره خلف الجزء الأنسي وخياطته على الوجه الأنسي للظنبوب على مرتكز الخياطية.

– يمكن نقل الجزء الأنسي لمنع دوران الداغصة للوحشي.

سجلت حالات تمزق الجزء المتبقي بعد العملية لذلك يجدر تجنبها عند النشيطين ذوي البنية العضلية القوية.

كما لوحظ عند البعض تطور تشوه الركبة الطرقاء رغم عدم التداخل على الحدبة في هذا الإجراء.

IIعملية غاليازي:

– هذه العملية مفضلة عند مرضى تناذر داون بسبب الرخاوة المعممة

–   مبدؤها: ايثاق وتر وترية النصف إلى الداغصة عبر نفق ضمنها.

– استطباب للصغار قبل النضج العظمي.

التكنيك:

  • عزل وترية النصف عند مرتكزة وتحريره للأعلى وقصه.
  • تحرير وحشي.
  • نفق عبر الداغصة من الأسفل والأنسي باتجاه الأعلى والوحشي.
  • تحرير الوتر عبر النفق ثم قلبه وخياطته على نفسه.
  • إصلاح المحفظة الأنسية وترك الوحشية دون إصلاح.

IIIعملية Elmslie Trillat

استطبابها:

  • مشعر Insall < 1.2
  • زاوية Q £ 20 ْ
  • تليف غضروف درجة II أو أقل.

تتضمن:

  • تحرير القيد الوحشي.
  • طي المحفظة الأنسية.
  • تزحيل أنسي لحدبة الظنبوب.

IVتكنيك Elmslie Trillat المعدلة من قبل COX:

  • تحرير القيد الوحشي بطريقة شريحة Z من الأنسي للوحشي.
  • خزع حدبة الظنبوب بأوستيوتوم بشكل مائل من الخلف الوحشي للأمام والأنسي, للحصول على تزحيل أمامي أنسي وبالتالي تخفيف التماس والاحتكاك بين الداغصة والفخذ.

الاستطباب :

  • يستطب هذا الإجراء في تلين الداغصة درجة III وIV.
  • لا يستطب هذا الإجراء للرياضيين بل ينصح به للمرضى مع تغيرات تنكسية شديدة في  المفصل الداغصي الفخذي.

 

إصلاح آلية البسط على كلا المستويين القريب والبعيد:

Iعملية     Hughston:

– بعد الفتح الجراحي تقاس زاوية Q:

  • 0-10 ْ ! لا يستطب تزحيل الحدبة.
  • £20 ْ ! تزحيل الحدبة ضروري.

– تقاس زاوية ارتكاز ألياف المتسعة الإنسية VMO : القيمة الطبيعية  65 ْ

عندما تكون أقل بكثير , هذا يعني فقدان الارتكاز الطبيعي على حدبة المقربة مما يشير لأذية أو جراحة سابقة.

التكنيك:

–   تحرير وحشي.

– شد المتسعة الأنسية باتجاه أليافها للأسفل والوحشي وتثبيتها على الداغصة.

–  تزحيل الحدبة إذا كان مستطباً.

 

استئصال الداغصة ورأب مربعة الرؤوس.

عملية West & SotoHall

  • ينبغي التأكيد على أن استئصال الداغصة هو الملجأ والوسيلة الأخيرة لإصلاح خلع الداغصة الناكس.
  • المبدأ أن الداغصة تثبط عمل مربعة الرؤوس وبالتالي تزداد فعالية الركبة باستئصال الداغصة.
  • لكن الدراسات الأدق أكدت أهمية الداغصة لآلية البسط حيث تساهم بزيادة طول ذراع القوة وبالتالي استئصالها يتطلب زيادة في قوة مربعة الرؤوس بمقدار 30% للحصول على بسط كامل للركبة.
  • كما وجد أنه بعد استئصال الداغصة يتطور لدى المرضى عدم ثباتية رباطية وضمور مربعة الرؤوس وفقدان مقويتها.

على كل إذا كان المريض يعاني من تلين داغصة شديد:

–   التهاب عظم ومفصل في الركبة.

–   فوق سن الأربعين 40.

عندها يستطب استئصال الداغصة مع تزحيل حدبة الظنبوب ورأب مربعة الرؤوس لأن استئصال الداغصة وحدة دون إصلاح محور الحركة غير مفيد.

التكنيك:

  • فتح الجلد متعرض على شكل U.
  • شق طولي عبر اتساع مربعة الرؤوس.
  • استئصال الداغصة.
  • شد القسم القريب من المحفظة ووتر مربعة الرؤوس للأنسي والأسفل وخياطتها على القسم البعيد من المحفظة.
  • تحرير ارتكاز الـ VMO وشدها للأسفل والوحشي.
  • لا يستطب إغلاق القسم الوحشي.