تمت طباعة الكتاب بتاريخ عام ٢٠٠٨

This book was published in 2008

 عسرة تصنع الورك التطورية

إعداد د. رامي عيد

References

Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics

Campbell’s Operative Orthopaedics

التعريف:

1- عسرة التصنع Dysplasia: نقص تطور الجوف الحقي لأنه ليس دائماً يعرف بالخلع أو تحت الخلع ß قد تكون عسرة تصنع غير مترافقة بخلع.

2- تطوري Developmental: لأن التكوين الجنيني للورك يكون سوي لكن وبسبب عدة عوامل أهمها الوضعية والمجيء المعيبين + الرخاوة الرباطية يصبح هذا الورك قابلاً للخلع أو مخلوع قابل للرد, وقد يتطور نمو درجات أسوأ أو أحسن بعد الولادة ß هذا الاضطراب اضطراب ديناميكي.

الحدوث:

  • نسبة الحدوث 1000/1 ولادة
  • الإناث أكثر من الذكور بخمسة أضعاف.
  • الورك الأيسر أكثر حدوثاً, يليه ثنائي الجانب 5/1, والأقل حدوثاً الورك الأيمن.
  • أكثر حدوثاً في الولد الأول.
  • يكثر حدوثه عند البيض الأمريكان ويقل في شرق آسيا وعند الأفارقة السود.
  • وجود طفل مصاب يزيد احتمالية إصابة البقية 5 أضعاف.

السببيات:

1- الرخاوة الرباطية:

  • يشيع في الأسر التي  لديها رخاوة رباطية عائلية (صفة سائدة).
  • هرمونات الـ Relaxin, Estrogen, Perogesteron الذي يفرز في نهاية الحمل لإرخاء مخرج الحوض يعبر المشيمة ويؤثر على الجنين خاصة الإناث.
  • كما أن الأطفال المصابين لديهم ارتفاع نسبة الكولاجين III إلى النمط I.

2- الوضعية داخل الرحم:

  • إن نسبة المجيء المقعدي حوالي 2-3% في الولادات وهو يترافق مع نسبة عالية من DDH, المجيء المقعدي التام (عطف وركين + بسط ركبتين) يترافق مع خلل ورك في 20% من الحالات وتقل النسبة إلى 2% من المجيء المقعدي الجزئي بطرف واحد, وتكون قليلة في المجيء الجزئي بطرفين (ص515 في التاكجبان). إن عضلات الهامسترينغ المتوترة مع ورك بعطوف بشدة تتهم بالمساهمة في آلية الخلع.
  • يصاب الورك الأيسر بسبب توضعه بوضعية تقريب مقابل عجز الأم (الوضعية الأشيع للجنين داخل الرحم), كما تزداد نسبة DDH عند الولد الأول وفي حالات ندرة السائل الأمنيوسي أثناء الحمل مما يرجح آلية ضيق الجوف الرحمي في خلع الورك الولادي.

3- وضعية الطفل بعد الولادة:

تزداد نسبة DDH عند العائلات التي تضع الطفل ضمن وشاح مع الوركين بوضعية بسط تام وتقريب شديد (الوضعية السوية لورك الوليد هي تقفع بالعطف).

4- فشل تطور الجوف الحقي البدئي:

يعتقد بعض المؤلفين بوجود عسرة تصنع بدئية في الجوف (تسطح ونقص التغطية) تؤهب لحدوث خلع لاحق إلا أن هذه الفرضية غير دقيقة. صفة متعددة العوامل الوراثية – تشاهد المشكلة عند البنات والأمهات.

5- التوزع العرفي:

نقص حدوث الخلع عند الأسيويين والسود بعكس الأميركان والقوقازيين.

الاضطرابات المرافقة:

وهي تؤيد نظرية سوء التوضع في خلع الورك الولادي:

  1. الأجل الولادي: نسبة وجود DDH حوالي 14-20% في مرضى الأجل الولادي.
  2. تقريب مقدم القدم: تصل النسبة إلى حوالي 10%.
  3. القدم العقبية الفحجاء.

الفيزيولوجيا المرضية:

تطور الورك الطبيعي:

 يبدأ تطور الورك في الأسبوع السابع من الحمل و يكتمل في الأسبوع (11) وتكون النهاية القريبة للفخذ عند الوليد غضروفية بشكل تام مع إمكانية تمييز الرأس والمدور الصغير والكبير عيانياً.

تتشكل مكونات الجوف الحفي (مراكز التعظم الثانوي) بدءاً من عمر 8سنوات حيث تظهر أولاً منطقة الجدار الأمامي Os Acetabulum وهي الأكبر وتتمادى مع العانة. القسم الثاني بشكل الحافة العلوية كجزء من الحرقفة, أما الجزء الثالث فهو الأصغر يشكل القسم الخلقي كجزء من الاسك (يتأخر حتى 9سنوات).

تلتحم الأولى والثانية بعمر 18سنة أما الثالثة بعمر 17 سنة مع القسمين الأمامين قبل اتصالهما معاً.

إن حدوث ضغط على رأس الفخذ قد يؤدي لاضطراب نموه, كما أن استمرار نمو المدور (لا يتأثر عادة) يعطي منظر فرط نمو مقارنة مع الرأس والعنق والصغيرين, كما أن اضطراب التوازن العضلي (ضعف المبعدات) يسبب نقص تطور المدور و بالتالي Coxa Valga.

تطور الورك في DDH:

اتجاه الخلع : في البداية خلفي ثم خلفي وحشي ثم علوي وحشي.

البنى التشريحية للورك ذات تطور جنيني سوي و لكن بوجود قوى بسيطة لكن ثابتة يتسبب بتطورDDH .

إن رد الخلع قبل مرحلة معينة يمنع تطور التبدلات المرضية وهي معيقات الرد أثناء العمل الجراحي:

  1. تسطح الجوف الحقي خاصة في القسم العلوي الخلفي وتسمك جداره الإنسي (اضطراب نقطة الدمع)
  2. تشكل نسيج شحمي يملأ الجوف الحقي.
  3. تسمك الرباط المدور وتطاوله.
  4. تسمك الرباط المعترض.
  5. تشكل منطقة الساعة الرملية في المحفطة.
  6. البسواس مشدودة وتساهم في تشكل الساعة الرملية.
  7. تشكل الـ Neolimbus خاصة خلفية علوية.

يتكون الـ Neolimbus من: الـ labrum الحوية وهي (حوية ليفية غضروفية حول حافة الغضروف المفصلي + القسم المحيطي من الغضروف المفصلي), يشكل الجزء الغضروفي جزء هام من أجل نمو الجوف الحقي ويجب ألا يستأصل (بعكس الـ Labrum التي يمكن استئصالها).

  1. اضطراب العلاقة بين الجوف الحقي الذي يزداد انقلابه الأمامي وبين رأس الفخذ الذين يزداد انقلابه الأمامي مع فحجCoxa valga و بالتالي يؤدي إلى نقص التغطية الأمامية للرأس.

إن النقطة التي إذا حدث رد الخلع قبلها يحدث تطور لاحق سوي للورك,  غير محددة تماماً ويعتقد البعض أنها قبل 4 سنوات من العمر.

في الأوراك المهملة وعند البالغين, يصبح رأس الفخذ مسطحاً في الإنسي وبيضوي ويتوضع عالياً نسبة للجوف الحقي الذي يمتلئ بالنسيج الليفي ويتراجع الغضروف المفصلي فيه بشكل كبير. العضلات حول الورك (المبعدات والمقربات تكون قصيرة ومشدودة, البسواس مشدودة).

كما يمكن ألا تظهر  تبدلات تنكسية في الورك حتى لسنوات أو مدى الحياة أحياناً.

في حالات تحت الخلع المهمل توجد علاقة جزئية بين الرأس والجوف الذي يكون واسع ومائل, وتظهر التبدلات التنكسية غالباً في نهاية المراهقة وتتطور خلال السنوات القليلة التالية إلى درجات شديدة: تصلب تحت الغضروف وتشكل كيسات ومناقير عظمية, ويمكن لهذه التبدلات أن تتأخر بالحدوث في حال تم الرد في مرحلة باكرة منها.

السرير الطبيعي للمرض Natural History:

  1. عدم ثباتة الورك عند الوليد تعني وجود علامة بارلو أو أورتولاني أو ايكو غير طبيعي, رغم غياب العلامات السريرية. إن قسم من هؤلاء المرضى سيتحسن (خاصة عند طفل لديه علامة بارلو فقط). أما الباقي فيتطور إلى تحت خلع أو خلل تام.
  2. في مرحلة ما بعد الوليد.
  • Dysplasia: عسرة تصنع الجوف الحقي, تسطح + زيادة ميلان الجوف

ألم + تنكس يؤدي لاحقاً لحصول تحت خلع لاحقاً.

  • تحت الخلع: اتساع المسافة الإنسية – انكسار خط Shenton , نقص Center-edge angle CEA.

تنكس بشكل حتمي = ألم مترقي يبدأ في العقد الثاني حسب شدة تحت الخلع.

  • الخلع التام: عدم تطابق تام .

تأخر في الأعراض أو قد لا تظهر + اضطراب مشي وفحج ركبة وجنف وضعي , زيادة قعس قطني وآلام أسفل الظهر.

التظاهرات السريرية:

عند الوليد Neonate

Barlow : تعبر عن ورك خلوع (قابل للخلع).

Ortolani ورك مخلوع قابل للرد.

تعد هي العلامات الوحيدة (إضافة للإيكو) عند الوليد, إن طقة الدخول والخروج لا تسمع لكن تجس بيد الفاحص. إن حدوث طقة مسموعة خلال آخر درجات التبعيد قد يكون بسبب الرباط المدور – البسواس – صفاق الفخذ Fascia lata , ولا يدل على مشكلة مرضية في الورك.

الطفل ما قبل سن المشي The infant: /الورك لم يعد قابلاً للرد/

  • تحدد التبعيد: أكثر الموجودات شيوعاً ومصداقية (الطبيعي تبعيد حتى 80°.
  • زيادة عدد الثنيات الجلدية: شائعة لكنها لا تمتلك مصداقية.
  • علامة Galeazzi : قصر الفخذ في الجهة المصابة, تجري بعطف ورك 90°.
  • Klisic test: يتوضع الخط الواصل بين المدور والشوك الأمامي العلوي تحت مستوى السرة (هذه العلامة تفيد في تمييز الخلوع ثنائية الجانب بسبب تناظر باقي العلامات.
  • علامة المدحم Pistonning .
  • غياب رأس الفخذ بحس المغبن.

 الطفل بعد سن المشي:

تأخر المشي ليست علامة مميزة (لكن DDH يدخل في التشخيص التفريقي).

  • يزداد تحدد التبعيد مع النمو.
  • علامة Galeazzi إيجابية.
  • زيادة الدوران.
  • فرق طول الطرفين يجعل الطفل يمشي على رؤوس الأصابع في الطرف الأقصر.
  • مشية Trendelenburg.
  • زيادة القعس القطني بسبب العطف الثابت في الورك /في الخلع ثنائي الجانب/.

الدراسة الاستقصائية:

الايكو: يتم عن طريق وضع البروب فوق المدور مع عطف الورك 90° بوضعية وحشية.

  • عندما تكون الزاوية α صغيرة تدل على نقص التغطية العظمية هذا يعني أن الجوف الحقي ضحل واحتمال أكبر لتحت الخلع.
  • عندما تكون الزاوية β كبيرة : تترافق مع تحت الخلع.

إن الموجودات المرضية في الايكو بعد الولادة يمكن أن تتحسن, لذلك لا يوضع استطباب للعلاج قبل عمر 6 أسابيع, وليس على ايكو مجرى عند الولادة (جدول 2-15 ص 529 في التاكجبان يبين تصنيف موجودات الايكو والعلاج بجهاز pavlic). لا يزال الايكو موضع خلاف حول دقته كفحص استقصائي screening test.

الصورة البسيطة:

ليس لها قيمة فعلية قبل عمر 3 -6 أشهر حيث أن أول نواة تعظم ثانوية وهي نواة الرأس تظهر بعمر 4 أشهر وسطياً (المدور الكبير 3 سنوات – المدور الصغير 11-12سنة مكونات الجوف الحقي حوالي 13سنة).

أهم العلامات الشعاعية:

  • خط Hilgenreiner الأفقي بين غضروفي Y.
  • خط Perkin’s العمودي عبر الحافة الوحشية للجوف.
  • توضع زاوية الميتافيز الإنسية في الربع السفلي الإنسي لتقاطع الخطين.
  • خط Shenton: من الحافة الداخلية للشعبة العانية باتجاه أنسي العنق.
  • مشعر الجوف الحقي Index : زاوية سقف الجوف مع الخط الأفقي Hilgenreiner’s Line , تكون هذه الزاوية 27.5°عند الولدان تنقص إلى 23.5° بعمر 6 أشهر و20° بعمر السنتين (الحدود العليا المقبولة 30°) وزاوية الجزء الحامل للوزن أقل من 15°.
  • (CEA (Center edge angle: هذه الزاوية طبيعية إذا كانت > 19°  بعمر 6-13 سنة و > 25° بعمر 14سنة.
  • المسافة D بين الغضروف Y ومحور الفخذ إذا كانت > 15مم ß تحت خلع وحشي ودليل فشل العلاج المحافظ.
  • المسافة H بين الميتافيز والخط الأفقي, إذا كانت < 3مم ß فشل العلاج المحافظ.
  • نقص تطور القسم الأمامي في جناح الحرقفة.
  • تأخر التحام الشعبة العانية مع الشعبة الاسكية.
  • توضع محور جسم الفخذ بوضعية تقريب في حالات الخلع التام.
  • عدم تناظر توضع غضروفي y (علامة Ponseti).
  • التوضع الوحشي لميتافيز النهاية القريبة للفخذ Medial gap.
  • نقطة الدمع تظهر بعمر 6-24شهر في الورك الطبيعي وتتأخر في حالات الخلع, مكوناتها (جدار الجوف الحقي – جدار الحوض الصغير – والخط السفلي من الثلمة الحقية).

في حال الخلع تكون نقطة الدمع عريضة بسبب نقص تكون جدار الجوف الحقي وتكون بشكل حرف V, أما إذا كان الورك مردود و تطوره سوي تكون بشكل U وضيقة.

  • von rosen view : بسط + تبعيد + دوران داخلي : عند رسم خط محور الفخذ على القشر الخارجي يجب أن يقطع  الجوف الحقي(في حالات الخلع يمر فوق الجوف).

تصوير المفصل الظليل: يجرى إما بمدخل أمامي وحشي الحزمة أو بمدخل أنسي تحت المقربة الطويلة وبعيداً 2سم عن منشأ العضلة. و هو يفيد في :

– دراسة وجود الخلع أو وجود عسرة تصنع في الجوف الحقي.

– دراسة جدوى الرد المغلق ومتابعة سير العلاج وتطور الورك.

– دراسة محتويات الجوف الحقي: الرباط المدور , توضع الـ Neolimbus نسبة للرأس.

– دراسة شكل وامتداد المحفظة وشكل رأس الفخذ.

علامات الفشل في الرد المغلق

o       وجود علامة الساعة الرملية في المحفظة.

o       وجود مسافة أكثر من 5-7مم من المادة الظليلة أنسي رأس الفخذ.

o       عدم اتخاذ الحوية لشكلها المسطح وحافتها الحادة فوق الرأس واندخالها ضمن المفصل.

الرنين MR Arthrography: مع أو بدون حقن Gadulinum , حيث تدرس مكونات الجوف الحقي وشكل الحوية إذا كانت منقلبة نحو الداخل أو لا.

العلاج في مرحلة الوليد :

1- Pavlik harness :

تذكر نسب مختلفة من نجاح العلاج تتراوح من 80-95%  وذلك خلال الأشهر الستة الأولى من العمر.

يجب الانتباه للنقاط التالية:

  • عطف الورك 110-120°. أقل من 90° لا يحدث رد الخلع و أكثر من ذلك قد يسبب خلع سفلي أو شلل عصب فخذي. التبعيد 45° أو 10° بعد درجة الرد.
  • يمكن أن يحدث عدم تناظر في انغلاق المشاش (في عمر متأخر لذلك يجب إجراء مراقبة طويلة) : تطور Coxa valga وحدوث نقص تغطية الرأس.
  • في 20% من الحالات قد يحدث عسر تصنع الجوف الحقي بعمر 8-15سنة.
  • Pavlik disease: يحدث عند استمرار وضع ورك مخلوع في Pavlik دون إجراء رد و بالتالي يؤدي إلى تسطح القسم الخلفي الوحشي من الجوف الحقي, ويجب إيقاف استعمال الحفاض إذا لم يحدث خلال 3-4 أسابيع رد للخلع وقد نحتاج بعدها لرد مفتوح.
  • قد تحدث النخرة الجافة لرأس الفخذ (2-3%) خاصة في الخلوع العالية.
  • شلل العصب الفخذي /يحدث خاصة مع عطف شديد.

 يطبق Pavlik خلال مدة تقدر بستة اسابيع بعد حدوث الرد أو العمر بالأشهر عند حدوث الثباتية + شهرين) وهو يستطب عند كل وليد لديه علامة Barlow إيجابية وعند كل طفل لديه ايكو إيجابي وتوجد علامة Ortolani إيجابية.

·        يجب أن يكون الورك مردود قبل تطبيق الجهاز.

·        تجنب الوضعيات الحدية (تبعيد أو عطف شديدين)

·        يجب أن يسمح الجهاز بإمكانية حركة الورك.

المراقبة:

يجرى ايكو جديد بعد 6 أسابيع لتأكيد المرض قبل البدء بالعلاج ثم يطبق pavlik  لمدة 24ساعة باليوم وضعية عطف 110-120° و تبعيد غير قسري.

يجرى ايكو جديد بعد 3 أسابيع من وضع الجهاز ويجرى فحص سريري, ايكو جديد بعد 6 أسابيع من وضع الجهاز.

إذا كان الفحص السريري سلبي + ايكو يبين جودة الرد : وصلنا إلى مرحلة الثباتية و بالتالي يمكن تخفيف مدة ارتداء الجهاز خلال بقية فترة العلاج بمعدل ساعتين كل اسبوعين حتى الوصول لارتدائه في الليل فقط.  صورة بعمر 6 أشهر.

خلال الأسابيع الستة الأولى يمكن إجراء تسميك الحفاضات أو وضع وسائد التبعيد فقط.

مضادات الاستطباب:

  • عدم وجود علامة Ortolani إيجابية
  • الخلع ثنائي الجانب وعسرة تصنع الجوف الحقي أو في حالات الخلع الخلقي Teratogenic
  • لا يجب البدء به بعد الاسبوع السابع من العمر.
  • مضاد استطباب نسبي عند وجود تقفعات عضلية أو نسيجية حول الورك.
  • عدم القدرة على إجراء وضع الميتافيز باتجاه الغضروف Y على الصورة البسيطة.

يجب إيقاف استخدام الـ Pavlik إذا لم يحدث الرد خلال 3-4أسابيع.

الخطوط العريضة في علاج DDH

·        عند الوليد: علاج Pavlik لمدة 6 أسابيع .

·        بعمر 1-6 شهور : علاج Pavlik لمدة 6 أسابيع بعد الحصول على الرد.

·        6-18 شهور:

o       تمديد ؟

o       رد مغلق لمدة 3 أشهر (والبعض يقول أربعة أشهر).

o       فشل الرد المغلق ß رد مفتوح ß مدخل أنسي <12 شهر / مدخل أمامي > 12 شهر.

·        18-24 شهور:

o       رد مغلق ؟

o       رد مفتوح عبر مدخل أمامي + salter.

·        2-6 سنوات : رد مفتوح عبر مدخل أمامي + تقصير فخذ ± Salter

العلاج بعمر 1 إلى 6 أشهر

1- Pavlik Harness : تشكل Notch فوق الجوف دليل على تطور جيد للجوف الحقي.

2- أنواع أخرى من الأجهزة  Von Rosen أو Craig.

يجب الانتباه دوماً لتجنب الوضعيات القسرية خاصة التبعيد القسري والدوران الداخلي الشديد (AVN↑) ومثال هذه الجبائر Triple diapers – frejka pillow.

العلاج بين 6 أشهر وسنتين

1- التمديد الجلدي: هناك نظريات مختلفة حول فائدة التمديد الجلدي قبل إجراء الرد المغلق ويمكن تطبقيه بعدة طرق:

  • التمديد بالطريقة التقليدية: عطف الوركين 20-30° لمدة 3 أسابيع حتى يصبح الرأس تحت مستوى خط Hilgenreiner.
  • طريقة Bryant: عطف الوركين 90° .
  • طريقة Morel : يجري تمديد متدرج حتى يصبح الرأس بمستوى الجوف ثم يجرى بتعبيد حتى يحصل على رد. تحتاج 6 أسابيع أو أكثر. نسبة قليلة جداً من AVN . ثم يوضع جهاز جبسي Spica بعد الحصول على الرد التام.
  • طريقة Portable Home trac. : تمديد مع عطف ورك 90°, تفيد بأنها لا تحتاج لبقاء الطفل في المشفى.

عادة يمكن فك التمديد خلال فترات الرضاعة وتبديل الحفاضات.

يمكن إجراء خزع المقربات خلال إجراء التمديد الجلدي لتسهيل الرد.

2- الرد المغلق:

–       يجب تجنب الوضعيات الانتهائية أثناء التثبيت, كلما زادات المنطقة التي يرد فيها الخلع كلما كانت الثباتة أكثر (The Safe Zone).

–       يوضع الجبس بعطف 95° – تبعيد 45° – دروان داخلي 10-15° فقط. وتجري أثناء الرد مناورة مشابهة لمناورة Ortolani .

–       إن وضع الجبس بآخر درجات التبعيد او بدوران داخلي شديد يؤدي لحدوث النخرة الجافة AVN .

–       مدة وضع الجبس حوالي 18 أسبوع ويتم تبديل الجبس كل 6 أسابيع مع تحري الثباتية سريرياً وشعاعياً ويتم اللجوء إلى الرد المفتوح عند وجود أي شك.

–       يمكن الاستعانة بتصوير المفصل الظليل لدراسة جودة الرد ومعاينته.

–       في Apley : عطف 60 – دروان داخلي 20 لمدى 6 أسابيع ثم أجهزة تبعيد 3-6 اشهر.

3- الرد المفتوح:

يجرى الرد المفتوح عبر 3 مداخل أساسية: إنسي – أمامي أنسي – أمامي

1- المدخل الإنسي Ludloff  :

وصفت عدة مداخل جراحية تحت اسم Ludloff , ميزات ومساوئ هذه الطريقة:

  • تستخدم عند طفل تحت عمر 12 شهر.
  • تتطلب كشف نسجي قليل نسبة للفتح الأمامي لكنها تحتاج لخبرة بالإجراء.
  • لا يعطي كشف واسع للورك وبالتالي عدم إمكانية إجراء زم المحفظة (خاصة في حالات الرخاوة الرباطية التي تتطلب ذلك).
  • إمكانية حدوث أذية للأوعية المنعكسة الأنسية و بالتالي حدوث النخرة الجافة.
  • لا تستخدم في حالات خلع الورك العالي – خلع الورك الخلقي – جراحة سابقة على الورك.
  • تفيد في إزالة معيقات الرد السفلية والأنسية فقط (البسواس – الرباط المعترض).

التكتياتيات الجراحية

1- المدخل عبر المقربات: بين المقربة الطويلة والقصيرة في الأمام والكبيرة والرشيقة في الخلف, قطع وتر البسواس وصولاً إلى المحفظة. تجنب أذية فروع العصب السدادي والأوعية المنعكسة الأنسية. يجرى هذا المدخل عبر شق أنسي طولي.

2- المدخل إنسي المشطية Pectineus: مدخل بين المشطية والمقربة القصيرة بعد قطع المقربة الطويلة وصولاً إلى البسواس. قطع و فتح المحفظة بشكل T . يجرى هذا الفتح عبر مدخل إنسي معترض عند جذر الفخذ.

3- المدخل الأمامي الإنسي (وهو يصنف عادة مع المداخل الإنسية): يدخل بين المشطية على حافتها الوحشية وبين الحزمة الفخذية. تقطع البسواس.

* في المداخل الإنسية عموماً يجب وضع Spica لمدة أطول (حوالي 4 اشهر) بسبب عدم إمكانية إجراء زم المحفظة.

2- المدخل الأمامي:

يستخدم في أي عمر وخاصة بعد عمر 12 شهر عبر شق Bikini – Smith Peterson.

  • الدخول بين TFL موترة اللفافة و الخياطية (تعصيب اليومي علوي / فخذي)
  • تجنب أذية العصب الجلدي الفخذي الوحشي (من L2 وبعصب جلد الوجه الوحشي للفخذ).
  • قطع المستقيمة عند اتصال رأسيها الحرقفي المباشر والمنعكس.
  • قلب المبعدات بعد فتح غضروف الجناح – فتح المحفظة – قطع البسواس.

 عناصر هامة: الفروع الصاعدة للأوعية المنعكسة الوحشية, الأوعية المنعكسة الإنسية والعصب الفخذي.

أثناء الرد المفتوح يجب الانتباه للتالي:

  • تقييم ثباتية الورك في وضع الاعتدال: ثابت إذاً لا حاجة للخزع العظمي.
  • غير ثابت مع وجود ثباتية بوضع العطف والتبعيد: Salter .
  • الثباتية بالعطف و الدوران الداخلي: خزع تدويري للفخذ.
  • ثباتية بالعطف والتبعيد و عدم تغطية أمامية وحشية مع جوف واسع: Pemberton .

توضع سبايكا لمدة 3 أشهر / تبعيد 45° – عطف 60-70° –  دوران داخلي 20-30° – الركبة 45°.

4- الرد المفتوح مع تقصير الفخذ:

يستطب تقصير الفخذ في الحالات التالية:

  • الخلوع العالية.
  • معظم الأطفال فوق عمر السنتين دون علاج سابق.
  • في حال وجود ضغط شديد على الرأس بعد إجراء الرد.

ملاحظات:

–         يفضل إجراء التقصير بشق مستقل وحشي على أعلى الفخذ.

–         يجب تحديد المسافة بين الحافة السفلية للرأس وأرضية الجوف الحقي.

–         يمكن إجراء خزع مقربات مرافق لتقليل كمية العظم الواجب تقصيرها. (البعض يقول بعدم إجراء خزع مقربات مع التقصير لأنها سترتخي بفضل تقصير الفخذ).

–         يمكن إجراء الخزع التدويري والترويحي بشكل مرافق في حالات خاصة.

–         يجرى القطع القريب مباشرة تحت المدور الصغير.

–         يمكن الاستدلال على كفاية القطع إذا أمكن إجراء شد على رأس الفخذ المردود من 3-4مم بدون توتر شديد للأنسجة.

يتم نزع الصفيحة بعد ستة أشهر.

5- الرد المفتوح مع خزع حوض:

يمكن إجراء الرد المفتوح مع خزع الحوض ابتدءا من عمر 18 شهر.

عند وضع الطرف بوضعية بسط و اعتدال بالدوران والتبعيد يجب أن يكون أكثر من ثلثي الرأس مغطى ضمن الجوف. في حال وجود الثلث مكشوف فهناك حاجة لإجراء خزع (يفضل Salter – Pemberton)

6- خزوعات الفخذ الترويحية:

a- خزع بين مدروين بطريقة Wagner :

–         يجرى خزع لتصحيح الفحج وزيادة الانقلاب الأمامي بإجراء تدوير و ترويح. ويتم التثبت بصفيحة L-plate.

–         يفترض إجراء CT لقياس زيادة الانقلاب الأمامي.

–         يجري إذا تحققت ثباتية الورك بالدوران الداخلي والتبعيد.

–         يجب أن يكون هناك مجال حركة وظيفي ( مجال 50-60° تبعيد – تقريب و 50-60° دوران). لا يجرى هذا الخزع إذا وجد تحدد في الحركات. كما لا يجب إجراؤه عند وجود نخزة جافة برأس الفخذو عند وجود تشوه بالنهاية القريبة للفخذ.

–         يجب أن تصبح ذروة الدور بمستوى مركز الرأس بعد الخزع.

–         يمكن تحميل وزن مع عكازات بشكل جزئي بعد اليوم الرابع- الخامس- ولا حاجة لوضع Spica إذا لم يجر رد مفتوح.

b- خزع بين مدورين مع التثبيت بصفيحة ذات برغي اسفنجي Lag screw للعنق بطريقة Lloyd- Robrts, وله شكل الخزع السابق نفسه عدا أن الصفيحة لا توضع ضمن البؤرة إنما على الوجه الوحشين لمنطقة العنق.

c-  خزع مع أجراء Wedge مغلق إنسي و تثبيته بصفيحة وبراغي. الخزع أيضاً في منطقة بين المدرين.

علاج الأطفال فوق عمر السنتين

* أساسيات العلاج:

–         تقصير الفخذ (كان يستخدم التمديد قبل الجراحة لكنه يترافق مع نسبة اختلاطات عالية مثل النكس 30% و AVN 50%).

–         التحرير الجيد للمبعدات وكشف المحفظة والجوف الكاذب / مبعدات متقاصرة بشدة/.

–         غالباً الحاجة لخزع حوض توجيهي (عادة تحت عمر 3سنوات) أو احتوائي (عادة عند الأعمار الأكبر).

–         يجب الانتباه: عدم إجراء خزع توجيهي مثل Salter مع خزع تدويري للفخذ لأن ذلك يؤهب لتحت خلع خلفي لاحق بسبب نقص التغطية الخلقية.

* بالنسبة للحدود العمرية العليا للعلاج:

–     في الخلع وحيد الجانب يمكن إجراء الرد حتى عمر 10 سنوات عند إمكانية إحداث احتواء جيد للرأس.

–     في الخلوع ثنائية الجانب: الأعراض تكون أخف شدة بسبب التأخر ومعظم المؤلفين ينصحون بعدم إجراء علاج بعد سن 8 سنوات حيث أن النتائج بدون علاج كانت أفضل.

 * الاختلاطات:

النخرة الجافة AVN:

إن نسبة حدوث النخرة الجافة في الطرق العلاجية الحديثة لا تزيد عن 5% وهي اختلاط مرتبط بالعلاج. وهو الاختلاط الأكثر خطورة /الوقاية هي العلاج الأفضل/.

 السبب الأوسع هو تطبيق ضغط زائد ولمدة طويلة على رأس الفخذ بالوضعيات المعيبة للتثبيت (دوران داخلي شديد- تبعيد شديد) خاصة الدوران الداخلي الذي يؤدي إلى زيادة الضغط – التواء الأوعية المحفظية – توتير العضلات حول الورك والتي تكون أصلاً منكمشة و بالتالي ضغط الرأس ضمن الجوف.

تشخص النزع الجافة:

–         عند عدم قدرة رأس الفخذ على التعظم أو النمو خلال سنة من الرد (البعض يقول بحدوث عسرة تصنع جوف حقي لاحقاً).

–         زيارة عرض عنق الفخذ خلال سنة من الرد.

–         تغيرات كثافة العظم في رأس الفخذ + تحت خلع وحشي.

 سريرياً:  تفاوت طول الطرفين في المراحل النهائية – داء تنكسي بشكل متأخر.

بما أن النهاية القريبة للفخذ غضروفية فيمكن للنخرة الجافة أن تصيب أي جزء من أجزائها عدا المدور الكبير الذي يستمر في النمو.

إن التبدلات الشعاعية التي يبنى على أساسها تصنيف النخرة الجافة قد لا تظهر قبل عمر 4 سنوات.

تصنيف النخرة الجافة في خلع الورك Bucholz Ogden:

–         النمط الأول: عدم انتظام تعظم رأس الفخذ بدون اضطرب نمو في الصفيحة المشاشية و عدم وجود إصابة في الميتافيز. هذا النمط يتحسن شعاعاً خلال 12-24 شهر(يجب عدم تحميل وزن).

–         النمط الثاني: يوجد اضطراب نمو في المينافيز و انغلاق باكر للصفيحة المشاشية من الوحشي مما يؤدي لنمو العنق باتجاه الفحج وقد يتأثر نمو المدور من جهة الحفرة الكمثرية.

–         النمط الثالث: إصابة كامل الصفيحة المشاشية: العنق قصير.

–         النمط الرابع: نمط روحي حيث يصاب الجزء الإنسي من الصفيحة المشاشية.

إن كل الأنماط ما عدا الأول تترافق بفرط نمو في المدور الكبير.

وهناك علامة بين قمة المدور الكبير ومركز رأس الفخذ, حيث أن القمة تقع على خط مركز الرأس, و المسافة بين القمة ومركز الرأس (L) تساوي 2 إلى 2.5 نصف قطر رأس الفخذ. كما أن المسافة بين قمة المدر الكبير و الحاقه العلوية للرأس  ( Articulo Trochanteric Distance) و قيمتها الطبيعية ATD =  10

هناك تصنيف آخر يسمى McEwen- Kalamachi من أربعة أنماط:

النمط الأول= النمط الأول في Ogden

النمط الثاني= النمط الثاني أيضاً.

النمط الرابع= النمط الثالث في Ogden

أما النمط الثالث فهو يصيب الجزء المركزي من الصفيحة المشاشية ولا يوجد له مقابل.

 في النمط الثاني من تصنيف Ogden يميل العنق للنمو بالفجح  ¬ تحت خلع وحشي وعسرة تصنع جوف حقي لاحقاً والحاجة هنا لإجراء الخزع الترويحي إضافة للخزوع الموجهة للحوض مثل الخزع الثلاثي.

من المشاكل الأخرى ضعف المبعدات ¬ مشيه تراندلنبرغ وذلك بسبب عوامل:

1- نقص المسافة ATD عندما يزداد نمو المدور الكبير نسبة للعنق والرأس.

2- قصر عنق الفخذ وبالتالي قصر ذراع عمل المبعدات.

إن كل عضلة يقصر مسارها > 60% من الطول عند الراحة نفقد قوتها التقلصية.

الإجراءات الجراحية: هدفها التخفيف من آثار النخرة الجافة.

1- إيتاق مشاش المدور الكبير Apophyseodesis:

–         يمكن إجراؤه بعدة طرق أسهلها تجريف المشاش عبر فتح صغير تحت التنظير الشعاعي يجب إجراء ذلك بعمر 5 سنوات (حيث تأكد وجود AVN و ظهر مشاش المدور بشكل جيد) وهو عديم الفائدة بعد عمر 8 سنوات أو إذا كانت ذروة المدور عالية.

–         إن إيتاق شاش الدور الكبير لا يوقف أكثر من 50% من نموه (الباقي سمحاقي).

–         هناك طريقة Langenskold تشابه طريقة إيثاق Phemister التي تعتمد على قلب الشريحة العظمية من محيط الشاش.

2- تزحيل الدور الكبير: Distal + Lateral Transfer

يجرى بعد عمر 8 سنوات، كان يجرى سابقاً تزحيل فقط لقاعدة المدور للبعيد لكن يفضل إجراء تزحيل نحو الوحشي ± البعيد خاصة في حالات العنق القصير و عندما لا تكون قمة المدور متجاوزة لخط المفصل.

استطبابات النقل بشكل عام:

–         فرط نمو المدور الكبير خاصة عندما تصل قمته إلى مستوى خط المفصل.

–         عنق فخذ قصير (بدون روح: يجب أن تكون الزاوية أكبر من 110°).

–         إيجابية علامة Trendelenbarg.

–         يجب أن يكون الورك مردود مع سعة حركة تبعيد + دوران  أكبر من 45°.

–         يجب ألا يزيد الانقلاب الأمامي لعنق الفخذ عن 40°.

–         ضعف قوة المبعدات (Fair).

يجب الانتباه لعدم وصول القطع إلى الحفرة الكمثرية لتجنب أذية الأوعية.

 3- تزحيل المدور الكبير نحو الوحشي فقط Lateral Advancement

–         تجرى عندما يكون المدور غير مفرط النمو بشكل كبير حيث تتوضع الذروة بمستوى خط مركز الرأس/ بقية الشروط والاستطبابات نفس السابقة/.

–         يتم ملء الفراغ بين الدور والفخذ بواسطة طعم اسفنجي, (حيث يجرى تثبيت المدور ثم وضع الطعم المأخوذ من جناح الحرقفة مع عدم تجاوز البراغي للقشر الإنسي من العنق و عدم إجراء ضغط للبؤرة).

 4- Wagner’s Intertrochanteric Double Osteotony

الاستطباب: فرط  نمو المدور بشكل شديد + عنق قصير جداً مع زاوية أقل من 110°.

الهدف:

–         تطويل عنق الفخذ + استعادة الزاوية.

–         نقل الدور الكبير نحو الوحشي والبعيد

الشروط: يجب عدم إحداث زيادة في الضغط ضمن المحفظة عن طريق التحرير النسيجي الجيد – البسواس والمقربات عن طريق فتح إنسي مستقل.

5- Lateral closing Wedge Valgus Osteotomy + Trochanteric Advancement

لها نفس استطبابات التكنيك السابق /Coxa vara/ مع فرط نمو المدور الكبير وعنق فخذ قصير (رغم أن البعض يعتقد أنه لا يزيد طول العنق بشكل حققي في هذه الطريقة إنما تحس ذراع المبعدات).

الشروط نفسها في الحالات السابقة:

–         عمر > 8 سنوات .

–         ورك مردود مع سعة حركة سوية نقريباً للتبعيد والدوران (> 40°).

–         انقلاب أقل من 40°

–         ضعف قوة المبعدات (على الأقل Fair).

6- الاجراءات المتخذة لإعادة التوازن بين طول الطرفين عند الضرورة.

7- خزوعات الحوض عند الضرورة.

2- الرد غير الكافي وعودة الخلع: هل هناك آفة جهازية؟!

هو الاختلاط الأشيع لجراحة وتدبير خلع الورك الولادي.

إن حدوث نكس وعودة الخلع ليس اختلاط خطير بحد ذاته لكن الخطورة تكمن في عدم الانتباه لحدوثه وتشخيصه بشكل متأخر (يفيد CT).

عند التشخيص تجرى محاولة رد مغلق وعادة تكون ناجحة, يجب التحضير لإجراء رد مفتوح عند وجود ورك غير ثابت أو غير ردود.

تكمن المشكلة في أن الورك غير ردود بشكل جيد أثناء الجراحة الأولى (المشعر هو اضطراب المسافة بين رأس الفخذ والجوف) وعادة الجراحة الثانية أصعب بسبب (الندبة النسيجية – الزمن الطويل بعد الجراحة الأولى – احتمال عالي لحدوث النخرة الجافة (في 45-75%).

في حالات خاصة قد يكون الورك ردود بشكل جيد لكن يحدث فيه تحت خلع ونادراً قد يحدث خلع تام و هنا الحاجة لرد مفتوح وزم المحفظة.. قد يكون العلاج بتمديد مدة الجبس كافي في حالات تحت الخلع إذا كان الورك متمركزاً وقد يلجأ للجراحة.

3- عسرة تصنع الجوف الحقي المتبقية:

يعتقد البعض بإمكانية حدوث تطور للجوف الحقي حتى عمر 8 سنوات, إذا حدث الرد قبل عمر الـ 4 سنوات, حيث يتطور الجوف بفعل الضغط الذي يجريه رأس الفخذ.

عموماً إن بقاء عسرة تصنع جوف حقي بعد عمر 5 سنوات في ورك مردود تفرض إجراء خزع للحوض لضمان تطور سليم للورك (البعض يقترح إجراء خزع تروبحي في الأعمار الصغيرة).

إن نقييم تطور الجوف يكون عن طريق علامة الحاجب (وهي تعبر عن الـ Sourcil) وهي المشعر الحقيقي بخلاف سقف الجوف الحقي الذي قد يعطي مظهر موهم للتغطية الجيدة.

4- عسرة تضع الجوف الحقي التي تتظاهر بشكل متأخر:

تظهر عادة في سن المراهقة وعادة لا توجد قصة سابقة لـ DDH (أحياناً ويوجد)

الأعراض: ألم في المغبن ± انتشارات إلى الفخذ و الركبة يزداد بالجهد ± عرج ويتفاقم (في الشدة وتواتر الحدوث) خلال مدة زمنية قصيرة.

سريرياً: قد يوجد عدم ارتياح في حركات الورك. قد تكون تراندلنبرغ إيجابية ± ألم وحشي. قد يكون هناك طقة, يمكن أن تعبر عن أذية في الـ Labrum , يزداد الألم أثناء العطف والدوران الداخلي – يفيد MRI مع الغادلولينيوم – الحاجة لفتح المفصل وأحياناً استئصال الجزء الممزق من الحوية.

الصورة الشعاعية:

 1- بوضعية الوقوف وتميز 3 حالات:

–         Dysplasia: اتساع جسم نقطة الدمع – زيادة انحدار سقف الجوف – نقص التقعر.

–         Subluxation: زيادة المسافة بين الرأس والجوف – انكسار خط Shenton  تبدل الرأس باتجاه القريب Proxymal.

–         Degeneration: تصلب + كيسات على جانبي المفصل – نقص سعة المفصل – تشكل المناقير بشكل متأخر.

2- بوضعه الاضطجاع مع إجراء تبعيد و دوران داخلي لتحديد إمكانية إجراء رد للورك و بالتالي تقييم إمكانية إجراء إعادة توجيه للجوف عدا ذلك نحتاج لإجراءات احتوائية.

هناك حالات وسط, قد يمكن إجراء رد جزئي بالجراحة وهي عادة تستجيب لخروعات الفخذ وجراحة إعادة التوجيه.

* إن عسرة التصنع ثنائية الجانب قد تكون مظهر لـ Multiple Epiphyeal Dysplagia

الحالات اللاعرضية: (المكتشفة شعاعياً):

  • إمكانية إعادة انتظام الجوف بالخزوع التوجيهية ¬ تجرى الجراحة بشكل وقائي لمنع حدوث التنكس اللاحق وإعطاء إمكانية تطور أفضل للورك.
  • الإجراءات الجراحية الأخرى لا تجرى حال عدم وجود أعراض.

العلاجات الجراحية في عسرة تصنع الجوف الحقي:

الخزوع التوجيهية مع رد متمركز للرأس With Concentric Reductian

أصغر من 8 سنوات 8-15 سنة أكبر من 15 سنة

Salter

Pemberton

Steel

Double (Sutherland)

Dega

Triple

Ganz

Spherical

خزوع الاحتواء بدون رد متمركز للرأس Without Concentric Reduction

Shelf (Staleli)

Chiari

خزوعات الحوض:

Pemberton

–       يجري بعمر 8 أشهر- 10 سنوات بشرط الغضروف Y مفتوح (2-6 سنوات)

–       يؤمن تغطية أمامية وحشية فقط.

–       يصحح مشعر الجوف الحقي أكثر من Salter ولا حاجة فيه لإجراء التثبيت بأسياخ كما في سالتر ¬ هو خزع ثابت.

–       إجراء خزع يمتد من الشوك الحرقفي الأمامي السفلي (فوقه مباشرة) باتجاه الذراع الخلفي للغضروف y (بالاستعانة بالتنظير الشعاعي) حيث يشمل الخزع كامل سماكة الحرقفة ويكون حول المحفظة ثم يوضع طعم عظمي من الجناح.

–       يعتمد في التصحيح على غضروف Y المفتوح حيث يشكل الذراعان العلويان للغضروف مفصلة يتحرك عندها التسم العلوي من الجوف (يؤدي لزيادة طول الطرف قليلاً).

–       المساوئ و الاختلاطات :

  • يصغر حجم الجوف الحقي (لا يجرى بوجود رأس فخذ كبير)..
  • قد يؤدي لانغلاق باكر في الغضروف Y (إذا تجاوزنا الذراع الخلفي بالقطع) لكنه نادر جداً.
  • يشوه شكل الجوف.
  • أذية مراكز تعظم الجوف الحقي عند إجراء الخزع بشكل قريب جداً من الجوف.
  • تجاوز الثقبة الوركية أثناء القطع يتحول إلى Salter.

–       شروط إضافية: سعة حركة جيدة- ورك مردود- غياب التقفعات العضلية حول الورك.

–       يجب أن يكون القطع الداخلي أخفض من الخارجي (كلما كان أخفض ¬ نقطية وحشية أحسن).

Salter

–       يجري بعمر 18شهر – 9 سنوات (قبل السنتين لا يكون حجم الجناح بشكل كافي لأخذ الطعم وبعد 9 سنوات لا يوجد حركة كافية بمستوى ارتفاق العانة).

–       يحقق تغطية أمامية وحشية فقط حد أقصى 10- 15 درجة – يطول الطرف حوالي 1 سم.

–       يجب أن يكون الورك مردود بشكل جيد جداً إلا النتائج سيئة.

–       الاستطبابات : فشل تحسن مشعر الجوف خلال سنتين من جراحة الرد المفتوح أو بقاء عسرة تصنع بعد سن 5 سنوات.

–       يجري الخزع بين الثقبة الإسكية الكبرى وأعلى الشوك الأمامي السفلي. ثم يتم تدوير القطعة البعيدة نحو الأمام والأسفل والوحشي ووضع طعم + أسياخ أو براغي. يمكن وضع الطرف بوضعة 4 (إذا كانت المحفظة سليمة تسهيل الرد).

–       يعتمد الرد على مرونة ارتفاق العانة و استمرارية القشر الخلفي للحصول على مفصلة يتم حولها دوران القطعة البعيدة.

–       الاختلاطات تتضمن:

  • أذية العصب الوركي والأوعية الأليوية العلوية عند عدم الدخول تحت السمحاق جيداً.
  • عدم الحفاظ على استمرارية القطع الخلفي Ü لا يحدث تصحيح.
  • فقد الوضعية بسبب سوء التثبيت.
  • سوء توضع الأسياخ وتجاوزها للجوف الحقي وبالتالي Chondrolysis أو انكسار السيخ.
  • يبوسة مفصلية (نادرة) وقد تكون بسبب عدم إجراء تقصير فخذ عند صعوبة الرد.
  • إجراء التثبيت بدوران داخلي زائد Ü تحت خلع خلفي سبب نقص النفطية الخلفية.
  • أذية العصب السدادي (مذكور في الكامبل)

–       يمكن إجراء سالتر مع الرد المفتوح عند الحاجة ± تقصير فخذ عند الحاجة.

–       يتم نزع الأسياخ بعد 3-6 أشهر من الجراحة.

–       تقييم جودة الخزع شعاعياً:

  • عدم تناظر الثقب السدادية على الصدور الأمامية الخلفية.
  • استمرارية القشر الخلفي في الثلمة الاسكية.
  • تحسن مشعر الجوف الحقي.

–       بالنسبة للطعم :

  • يجب أن تكون قاعدة الطعم (مثلث) مساوية المسافة بين الشوكين الأمامي العلوي والأمامي السفلي.
  • يجب عدم طرق الطعم لأن ذلك قد يكسره أو سبب تباعد القشر في الخلف عند الثقبة الاسكية.
  • وضع الأسياخ من الأعلى إلى الأسفل وليس العكس Ü تجنب أدلة خلف البريتوان أو ضمن البطن.

–       سعة الحركة والرد الجيد وغياب التقفعات العضلية من الشروط الواجب تحقيقها..

Kalamchi

–       أجرى تعديل على سالتر مع الحصول على نفس الناتج تقريباً مع تجنب تطويل الطرف و زيادة الضغط.

–       تعتمد على إجراء نفس الخزع ثم دك القطعة البعيدة في ثلم ضمن القطعة القريبة لمنع زيادة الضغط على رأس الفخذ ثم وضع طعم والتثبت بأسياخ.

Dega

–       يفيد في تحسين التغطية الأمامية – الوحشية- الخلفية حسب الحاجة.

–       يفضل إجراؤه قبل انغلاق الغضروف y (كامبل) والعمر في ما قبل 4 سنوات (أطلس تكاجيان).

–       أكثر ما يستخدم في الأذيات الشللية لأنه يؤمن تغطية خلفية.

–       يعتمد في التصحيح على الاسفنج الموجود في سقف الجوف (أما Pemberton فعلى الغضروف y المفتوح) كما أن القطع يكون للقشر الوحشي فقط حول الجوف (Pemberton يقطع كل سماكة الحرقفة).

–       يمكن من خلال وضع الطعوم تحديد أماكن التغطية المفضلة في الأمام أو الخلف.

–       هذا الخزع يصغر الجوف الحقي حسب درجة التغطية الحاصلة.

Triple Innominate (Steel)

–       يعتمد على إجراء خزع ثلاثي في الحرقفة, الأول مثل خزع Salter + خزع للشعبة العانية العلوية والسفلية. كما يمكن إجراء تبدل للقطعة الحقية للأنسي بمستوى خزع الحرقفة.

–       يجرى عند المراهقين حول 15 سنة وهو يصيح بدرجات عالية > 15 درجة مع إمكانية إجراء تغطية أمامية أو وحشية أو خلفية حسب الحاجة. لا يعتمد على مرونة ارتفاق العانة (لذلك يستطب عند المراهقين حتى عند  الحاجة لدرجة تصحيح قليلة) كما يستطب في الخزوع ثنائية الجانب (لأن Salter لا يجرى ثنائي الجانب حيث أن خزع الطرف الأول يزيد من سوء التغطية في الطرف الثاني في غياب مرونة ارتفاق العانة).

–       لا يجرى في الحالات التنكسية- ¯ المسافة المفصلية- لا يزيد حجم الجوف (في حال كان الرأس مفلطح و كبير)- لا يجرى في الحالات الشللية- يجب أن يكون الورك مردود- لا توجد حدود عليا لعمر المريض.

–       يتم التثبت بأسياخ أو براغي، يمكن إجراء الخزع من مدخل Subinguinal Adductor

–       يجب تجنب إجراء تدوير شديد للقطعة لأن ذلك يؤدي إلى نقص التغطية الخلفية وبالتالي تحت خلع خلفي (كما في حالات الرأس الكبير ومحاولة إجراء تغطية أمامية كافية) كما يمكن أن يؤدي ذلك إلى تباعد في منطقة الخزع في الشعب العانية وقد يحدث تزحيل وحشي لمركز مفصل الورك.

Tonnis

–       يجري تعديل على خزع Steel حيث يجري خزع خلفي من الثلمة الوركية باتجاه الثقبة السدادية ويعتقد أن هذا الخزع يوفر تماس أفضل بعد الرد و بالتالي تجنب عدم اندمال (المفاصل الموهمة).

–       يجرى خزع الشعبة العانية ويجرى إتمام الخزع الخلفي شكل منحني نحو الأمام.

–       يجرى التثبيت بواسطة براغي متعددة + سيركلاج يربط العانة بالحرقعة.

–       حصل على نتائج: 60% زوال الألم – 30%  بقاء الألم بشكل خفيف إلى متوسط الشدة.

–       يستخدم فتح خلفي ليصل إلى الاسك بشكل مباشر.

Sutherland’s Double Innominate

–       يشبه في الاستطبابات والشروط خزع Steel.

–       يجرى خزع الشعب العانية عبر فتح أمامي معترض فوق الارتفاق. ويكون وحشي ارتفاق العانة تماماً (من الاختلاطات الدخول للثقبة السوداية).

–       التراكيب المهمة: الشريان الاستحيائي الباطن- المثانة والبروستات والحجاب البولي التناسلي – الحزمة الوعائية العميقة للقضيب والأعصاب العميقة الظهرية.

* يفيد كل من خزع Sutherland , Steel عند الحاجة لإجراء أكثر من 25 درجة بتعيد للورك لحدوث احتواء لرأس الفخذ.

Ganz (Bernese)

–       يجرى فوق سن 15 سنة.

–       من ميزاته المحافظة على استمرارية العمود الخلفي ويعطي درجات تصحيح عالية.

–       يحتاج لفتح وحيد.

–       يحافظ على تروية الجوف الحقي.

–       لا يغير في شكل مخرج الحوض.

–       من الاختلاطات الواردة:

  • حدوث قطع داخل مفصلي : نتائج سيئة جداً.
  • حدوث تبدل وحشي زائد للقطعة : تحدد التبعيد.
  • مع أن الخزع يحمل إمكانية المشي باكراً مع مساعدة بسبب سلامة العمود الخلقي إلا أنه يترافق مع حدوث تبدل وتأخر في الاندمال
  • حدوث تكلسات هاجرة.

Spherical: Wayner– Eppright- Dial

–       يجرى بأعمار فوق 15 سنة .

–       خزع ذو سمعة سيئة.

–       يعطي إمكانية للتصحيح بالدرجات العالية.

–       يتم عن طريق القطع حول غضروف الجوف الحقي من كافة الاتجاهات.

–       يحمل خطورة عالية لحودث أذية في الغضروف أثناء القطع – أذية في التروية – فشل التثبت.

 

Chiari

–       من الخزوع الاحتوائية وليست التوجيهية حيث أنه يزيد حجم الجوف عن طريق التغطية بسقف عظمي + محفظة مفصلية Capsular Arthroplasty, يمكن أن يتحول لاحقاً إلى غضروف ليفي.

–       يجرى الخزع بمستوى الشوك الأمامي السفلي وباتجاه التلمة الاسكية الكبرى مباشرة فوق محفظة المفصل.

الاستطبابات:

–       عدم إمكانية إجراء رد للورك عند مراهق أو شاب مع وجود عدم تطابق (متوسط الشدة).

–       الألم الناجم عن الحدث النكسي حيث أن تزحيل مركز المفصل للإنسي يؤدي إلى ارتخاء المبعدات بسبب قصر الذراع وبالتالي تخفيف الضغط على رأس الفخذ إضافة إلى زيادة سعة الجوف الحقي.

–       Coxa Magna بعد داء برتس أو نخرة جافة في سياق علاج خلع الورك. مع وجود عدم ثباتية عالية.

الشروط:

o       وجود مساحة كافية من الغضروف المفصلي وإلا فالحاجة لإجراء THA.

o       وجود سعة حركة وظيفية- مضاد استطباب في حالات اليوسة.

o       وجود عدم تطابق متوسط الشدة – مضاد استطباب عند وجود تطابق حيث يمكن أن يعالج بـ Steel أو Staheli  (في حال وجود Coxa Magna)

o       مضاد استطباب في حالات الخلع العالي لأن خط الخزع قد يصل للمفصل العجزي الحرقفي.

o       يفضل عدم وجود ندبة سابقة حول الثقبة الاسكية.

المشاكل:

  1. إن الغضروف الليفي الذي سيغطي الرأس أقل تحملاً من الغضروف الزجاجي.
  2. قد يؤدي إلى تضيف مخرج حوض: الحاجة لولادة قيصرية.
  3. قد يحدث قصر في الطرف.
  4. أذية العصب الوركي Neuropraxia : غالبا سبب التواء العصب في منطقة الخزع. قد تحددت أذية مباشرة إذا لم يتم الدخول تحت السمحاق بشكل جيد.
  5. يجب الدخول فوق المحفظة: إن حدوث القطع بشكل منخفض قد يدخل ضمن المفصل ويؤذي الغضروف المفصلي.
  6. في القطع العالي قد يتجه نحو المفصل العجزي الحرقفي : حدوث تنكس مؤلم فيه و عدم إمكانية إحداث تبدل كافي في القطعة البعيدة. تحدث هذه المشكلة في حالات الخلع العالي (مضاد استطباب) أو الجوف الحقي الضحل.
  7. إن عدم إجراء القطع بشكل محدب (بالمنظر الجانبي) يؤدي إلى تبدل القطعة البعيد نحو الخلف و بالتالي تبارز الشوك الأمامي العلوي و تشوه عطف, يجب المحافظة على ثبانية القطعة البعيدة و التثبيت بشكل جيد.
  8. تحدد عطف الورك في حالات وضع دعامة أمامية.
  9. تجاوز البراغي أو الأسياخ إلى الجوف المفصلي.
  10. يجب أن يجرى التبدل بمقدار لا يزيد عن 50% (البعض يقول بإمكانية إجراء حتى تبدل تام 100%) وإلا سيحدث عدم اندمال, يجب وضع طعم عند الأطفال خاصة.
  11. عدم إجراء الخزع عند الأطفال الصغار + في حالات الشلل لأن سماكة جناح الحرقفة تكون قليلة و بالتالي التغطية سيئة بالقطعة القريبة. /لا يوجد حدود لكن أفضل أكبر 4 سنوات/.
  12. إن حدوث قصر في ذراع المبعدات قد يضعفها وقد يحدث عرج.
  13. إن القطع بزاوية أكثر من 15 درجة يؤدي لاصطدام القطعة القريبة برأس الفخذ.
  14. يؤمن الخزع تغطية خلفية وعلوية جيدة (سماكة جناح الحرقفة في الخلف) وسيئة في الأمام, لذلك بعد الخزع في حال عدم كفاية التغطية الأمامية يجب وضع دعامة عظمية من جناح الحرقفة في الأمام على القطعة القريبة.

–       إن آلية التدوير في القطعة البعيدة نعتمد على اتجاه الخزع كونه مائل , بعض الحركة في ارتفاق العانة أما القطعة الدانية فتكون ثابتة بسبب ثباتية المفصل

العجزي الحرقفي العالمية.

Staheli’s Shelf

–       يعتمد على تعميق الجوف الحقي (بشرط وجود مشعر Index جيد) عن طريق سقف عظمي يؤمن تغطية أمامية + وحشة + خلفية ويزيد مساحة السطح الحامل للوزن ويؤمن عائق أمام تبدل (رأس الفخذ ويخفف الضغط ضمن المفصل).

–       الطعم مأخوذ من الحرقفة ويوضع من ثلم عظمي تحت الوتر المنعكس ويكون بشكل شرائح قشرية متقاطعة و فوقها طعم اسفنجي. تحدث قولية للطعم بفعل ضغط رأس الفخذ كما يحدث فرط نمو فيه.

الاستطبابات:

  • وجود زيادة في حجم رأس الفخذ مع عدم تطابق في الجوف والرأس بالكروية.
  • وجود تطابق بكروية الرأس والجوف مع الحاجة لتبعيد > 25 درجة لاحداث رد مع عدم امكانية تغطية الفخذ من الخلف.
  • الم مع عدم ثباتية وجوف حقي ضحل.
  • وجود عمليات سابقة وندبة في التلمة الاسكية أو تشوهات في العمود القطني العجزي (كياري هنا يمكن ان يؤذي العصب الوركي بنسبة عالية).

الميزات:

  • إجراء خارج مفصلي ¬ لا يزيد اليبوسة.
  • لا يؤذي حيوية الغضروف وتروية راس الفخذ.
  • لا يغير في شكل الحلقة الحوضية.
  • لا يؤذي العصب الوركي.
  • لا يسسب عرج إليوية وسطى
  • لا يسبب قصر في الطرف
  • لا يؤدي المفصل العجزي الحرقفي.

–       تحديد المساحة اللازمة للتغطية

نجري صورة حوض بوضعية الوقوف, الزواية المفضلة center  edge=35 ترسم الزاوية  وتقاس المسافة اللازمة للزيادةwidth of augmentation WA  مع الاخذ بعين الاعتبار عمق الثلم لوضع الطعم فيه اثناء قياس طول الطعم.

Albee Shelf

–       يجرى حتى عمر 6 سنوات

–       يجب ان يكون الورك مردود والحركات ضمن السعة الوظيفية – غياب التقفعات و الاضطرابات العضلية حول الورك.

–       يجرى الثلم تحت وتر المستقيمة المنعكس.

–       يؤدي لزيادة في مشعر الجوف الحقي اضافة للرف المجرى اما ستاهيلي فيعمق الجوف بشرط وجود مشعر جيد.

–       يعتمد في زيادة المشعر على الاسفنج في سقف الجوف /مثل Dega/

–       يضع الطعوم شكل متسلسل:

  • طعم وحيد القشر من الحرقفة.
  • طعوم ثنائية القشر من الحرقفة.
  • شرائح اسفنجية من الجدار الوحشي للرقفة.

العلاج عند الاطفال > 10 سنوات ـ البالغين

–       يمكن اجراء  الرد بشرط ضمان استمراره لأن الرد يسهل اجراء THA لاحقاً.

–       في السابق كان يجرى ايتاق ورك لكن ليس في الحالات ثنائية الجانب.

–       لدى هؤلاء المرضى احتمال عالي للتطور  التتكسي بعد عدة سنوات من رد الخلع.

–       عادة المريض بعمر 30-40 سنة مع ورك غير ردود سوف يشعر بانزعاج من المشي + آلام اسفل الظهر.

–       تتطلب جراحة THA عند هؤلاء المرضى حذر شديد:

  • نقص تصنع الجوف الحقي : الحاجة لبناء سقف عظمي لوضع المفصل.
  • الفخذ عالي : الحاجة للتقصير والخزوعات لتجنب تمطيط العصب الوركي.
  • ضيق قناة النقي والحاجة لقياسات مفاصل خاصة.
  • زيادة الانقلاب الامامي الشديد في راس الفخذ : مفاصل خاصة.

Teratologic Dislocation

–       الورك في هذه الحالة مخلوع أثناء تكونه الجنيني (Antenatal Dislocation) و هو خلفي ثابت مع تحدد حركه ويترافق غالباً مع داء اخر خاصة( التواء المفاصل العديد ـ القيلة النخاعية السحائية ـ لارسن ـ قزامة (Distrophic dwarfism) عسر تصنع قطن عجزي.

–       يفضل البعض عدم اجراء علاج لانه فاشل غالباً خاصة في القيلات العالية وبعض حالات التواء المفاصل العديد (بوجود الشلل التام).

–       رأس الفخذ مشوه ومسطح في الإسي ـ الجوف الحقي صغير مع زيادة في ال index  .

–       لا مكان للعلاج المحافظ لانه فاشل.

–       العلاج جراحي رد مفتوح (يفضل مدخل إنسي تحت عمر 6 أشهر) ± خزع حمض ± خزع فخذ, وقد تحتاج لعدة تداخلات والاختلاطات واردة جداً و نسبة الفشل الجراحي عالية.