تمت طباعة الكتاب بتاريخ عام ٢٠٠٨

This book was published in 2008

  مفصل شاركو

Charcot  joint

إعداد د. حسان الخوري سالم

 يتطور مفصل شاركو في المفاصل الحاملة للوزن .

أشيع الأسباب هو الداء السكري , لكن قد يحدث أيضا ً مرافقاً لعدة حالات:

  1. الاضطرابات العصبية الضمورية كالجذام (داء Hansen)
  2. عدم الإحساس بالألم
  3. الشوك المشقوق
  4. القيلة السحائية
  5. تكهف النخاع
  6. الداء النشواني
  7. الاعتلال العصبي الناتج عن الكحولية أو نقص الفيتامينات
  8. داء pott
  9. أذية الحبل الشوكي
  10. الحقن داخل المفصل للستيروئيدات
  11. السيفلس العصبي
  12. عسر التصنع النخاعي
  13. الشلل الرباعي
  14. التصلب العديد
  15. الإنتانات
  16. داء رينو
  17. متلازمة أهلر دانلوس
  18. فقر الدم الخبيث ( عوز B12 )

–        تشاهد تبدلات اغتذائية في الغشاء الزليل مع قطع عظمية غضروفية حرة .

–   يعتقد أن السبب هو تخرب الألياف العصبية الألمية الصادرة و الرضوض الصغيرة التالية التي يتعرض لها المفصل , و أيضاً نتيجة وجود ترقق عظمي شديد و فرط تروية و وجود النواسير الشريانية الوريدية مما يؤدي لفرط فعالية الكاسرات و ارتشاف عظمي .

–   يتلو فقدان الحس في المفصل حدوث تبدلات تنكسية تالية مع انحلال عظمي و تصلب في العظم تحت الغضروف و تشكل المناقير osteophyte  و حدوث خلع و تحت خلع .

–        غالباً يوجد تكلسات في النسج المحيطة .

–   يلعب عدم التوازن العضلي مع ارتفاع العقب دوراً فهو يؤدي لحدوث تحميل غير متمركز للضغط مما يؤدي لحدوث كسور مجهرية و تخرب عظمي .

–   إن التطور في اعتلال المفاصل من منشأ عصبي يختلف عند المرضى , فقد يحدث تنكس و تآكل سريع بالاحتكاك يتطور سريعاً إلى تخرب عظمي نتيجة الاستجابة الالتهابية المفرطة , وعند بعض المرضى الآخرين يكون التخرب تدريجياً .

لا يوجد ارتفاع في سرعة التثفل و الكريات البيض .

يقسم مفصل شاركو إلى:

–        ضموري  إصابة عصبية محيطية.

–        مفرط النمو إصابة نورون علوي.

لا علاقة لضبط السكر أو عدمه في تطور مفصل شاركو

التشخيص التفريقي :

–        النقرص و بقية التهابات المفاصل المناعية

–        أدواء سوء خزن الكالسيوم و الفوسفات

–        الداء التنكسي البدئي

–        النخرة العظمية

–        الإنتانات

–        الداء الرثياني

إصابة القدم بمفصل شاركو

عند حدوث أي رض على القدم عند مريض الداء السكري يجب إعادة تقييم المريض بشكل متكرر حتى تراجع العلامات و الأعراض كافة حتى لو استمرت هذه المراجعات عدة أشهر. يطبق هذا حتى في الرضوض الصغيرة و الكدمات.

إن الصفة المميزة و التي تدل على استمرار و تطور الحدثية التخريبية في المفاصل هي استمرار وجود الاحمرار و التورم الموضع و التي تنذر بحدوث المرحلة الالتهابية لاعتلال العظم و المفصل العصبي حتى في حال سلامة الصورة الشعاعية .

إن ومضان العظم إيجابي في حال سلامة الصورة الشعاعية البسيطة و حتى قبل ظهور التبدلات و العلامات الشعاعية غير الطبيعية .

القدم عادةً حارة و غير مؤلمة و مشوهة غالباً

عند مراجعة المريض بهذه الحالة يوضع الطرف في قالب جبسي و يمنع حمل الوزن حتى تراجع العلامات الالتهابية و التي قد تستغرق من 3-6 أشهر و بذلك يمكن تجنب التشوهات اللاحقة, حتى ظهور علامات الشفاء العظمي شعاعياً .

إن العلاج الأساسي في مفصل شاركو  هو علاج غير جراحي .

 

الانهدام collapse و مراحل تطور و حدوث مفصل شاركو

إن منطقة المفصل المشطي الرصغي في القدم ( مفصل lisfranc ) هي أشيع منطقة لحدوث الإصابة  و غالباً ما تكون ثنائية الجانب .

تكون أقل الاضطرابات الشعاعية المشاهدة مهمة .

تصنيف برودسكي لموضع حدوث مفصل شاركو :

Type -1 : مفصل ليسفرانك و يشكل 60% من الإصابات

Type -2 : مفصل شوبارت و مفصل تحت الكعبة 30-35 % من الحالات

Type – 3a : مفصل الكاحل

Type – 3b : القسم الخلفي من العقب

Type – 4 : مناطق متعددة في القدم و الكاحل

Type – 5 : مقدم القدم

 وضع Eichenholtz  تصنيفاً مرحلياً مهماً في داء شاركو و هو يستند على التبدلات الشعاعية أكثر من السريرية :

–   مرحلة 0  : وذمة وحيدة الجانب , ترفع حروري , لا انقطاع بسلامة الجلد . الصورة الشعاعية سليمة و قد تبدي وجود ترقق عظمي موضع .

–   مرحلة 1 : وذمة وحيدة الجانب مع حرارة مرتفعة و احمرار , تبدي الصورة الشعاعية تخرب عظمي مع خلع أو تحت خلع بالمفاصل بعد أيام  أو أسابيع من الرض .

–   مرحلة  2: تراجع الوذمة مع بقاء الحرارة و الاحمرار, تبدي الصورة الشعاعية وجود التحام لكسور صغيرة مع ارتشاف لقطع عظمية .

–   مرحلة 3  : تراجع الوذمة الموضعة و الاحمرار مع احتمال ارتفاع الحرارة , تبدي الصورة الشعاعية إعادة قولبة لقطع الكسر , تدعى هذه المرحلة إعادة البناء .

 شعاعياً :

1-     يوجد تحت خلع في مقدم القدم أو حتى خلع وحشي , فحج ثانوي لمؤخر القدم , عطف أخمصي للكعبة و مؤخر القدم

2-     يشاهد تبعيد مقدم القدم بشكل أشيع من التقريب

3-     وجود تشوه التقريب قد يؤدي لحدوث كسر في قاعدة المشط الخامس

4-     المراحل النهائية :

–        وجود bag of bones  في المفاصل

–        تحت خلع

–        كسر خلع مفصل ليسفرانك

–        ارتشاف سريع للعظم

5 – تطور collapse  في الزورقي مع انحلال عظمي .

 المعالجة :

–        العلاج الأساسي غير جراحي

–   في المرحلة البدئية : الحفاظ على الطرف بجبيرة أو جبس اسطواني مع منع حمل الوزن حتى تراجع الوذمة و شفاء العظم شعاعياً (3-6 أشهر )

–        خلع مفاصل رصغية مشطية و قبل تطور تخرب العظم و النسج الرخوة تعالج بالرد المغلق مع أسياخ

–        إيثاقات محدودة مع طعوم عظمية و منع حمل الوزن

–        استئصال البوارز العظمية

–        إيثاق رباعي