من هم مرضى الجراحة العظمية الواجب معالجتهم وقائياً من الخثار الوريدي؟

إن الوقاية من الخثار الوريدي يرجع إلى الفهم والإدراك المتزايد لآلية حصول الخثار بحسب ثلاثية فيرشو (Vershow triad) و التي تتألف من أذية البطانة الوعائية والركودة الوعائية وزيادة قابلية التخثر. بالنظر لطبيعة وخصوصية مرضى الجراحة العظمية فإن مكونات ثلاثية فيرشو تتوافر عند غالبية المرضى. على سبيل المثال فإن الكسور العظمية و استخدام قاطع الدورة الدموية tourniquet يمكن أن يؤديا إلى أذيات وعائية و زيادة قابلية الخثار نتيجة الرض والركودة الوعائية نتيجة نقص الحركة.

عوامل خطورة الصمة الوريدية الخثرية بشكل عام: العمر, السمنة, الدوالي الوريدية, القصة العائلية للخثار, أهبة للتخثر thrombophilia, تناول مضادات الحمل الفموية, المعالجات الهرمونية hormone replacement therapy, تناول مضادات الاستروجين, الحمل, النفاس (بعد الحمل) Puerperium, عدم الحركة (بشكل عام أو خلال السفر), البقاء في المشفى hospitalization, التخدير و استخدام القثاطر الوريدية المركزية central venous catheters. في حال وجود سوابق خثار فإن هناك خطورة أكبر لتكرار الخثار مع وجود هذه العوامل: الرجال, السمنة و أهبة التخثر thrombophilia.

لذلك, عملياً فأن مرضى الجراحة العظمية المقبولين في المشفى لديهم على الأقل عامل خطورة واحد للصمة الوريدية (hospitalization). إضافة لذلك, هناك حالات من الجرحة العظمية التي تشكل خطورة أكبر للصمة الخثرية, منها: كسور الورك و الساق, تبديل مفصل الورك أو الركبة, أذيات الحبل الشوكي و الرضوض الشديدة major trauma. بينما تشكل جراحة تنظير الركبة عامل خطورة متوسطة للصمة الخثرية.

إن زيادة التأهب لحصول الخثار وبالتالي الصمة الخثرية قد تستمر لمدة 6 أسابيع بعد كسور الورك. ويمكن للصمة الخثرية أن تحصل عند مرضى تبديل مفصل الورك خلال الأشهر الثلاثة الأولى بعد الجراحة. مع تطبيق الوقاية من الخثار عند مرضى الجراحة العظمية فإن حصول صمة رئوية عرضية symptomatic لا يتحاوز 1.3-10% و من النادر حصول صمة رئوية قاتلة fatal pulmonary embolism.

تبديل مفاصل الركبة والورك: يعتبر مرضى تبديل مفصل الورك والركبة من أكثر المرضى عرضة للخثار والواجب بشكل عام معالجتهم وقائياً. ينصح الاستقصاء (السريري أو المخبري أو أي استقصاء لازم) فيما إذا كان هناك سوابق خثار أو تأهب للنزف. بالنسبة لمرضى تبديل مفصل الورك, يوصى البدء بإعطاء الهيبارين منخفض الوزم الجزيئي أو أحد مضادات التخثر الفموية أو الوارفرين وذلك بعد 12 ساعة من الجراحة و لمدة 6-10 أيام و من ثم يمكن الاستعاضة بالأسبرين لمدة 28 يوم. أما مرضى تبديل مفصل الركبة فيمكن استخدام الأسبرين (75 أو 150 مغ), أو الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي أو أحد مضادات التخثر الفموية و ذلك لمدة لا تقل عن 14 يوم. في حال وجود سوابق خثار وريدي, فالمنصوح به مشاركة الوقاية الدوائية مع الميكانيكية. أما بالنسبة لأفضلية أحد الأدوية على الآخر, يوجد تباين في الآراء بين مجموعة من التوصيات الخاصة بالوقاية الدوائية بعد عمليات تبديل المفاصل. بعض التوصيات ترجح استخدام المضادات الفموية على الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي و كلاهما على الهيبارين أو الوارفرين, و ذلك بناءاً على عدة دراسات مقارنة سريرية. كما ينصح بشكل عام أن يتم تشجيع المرضى على الحركة باكراً بعد الجراحة وذلك كإجراء وقائي ضد التخثر ومفيد سريرياً للمريض. لمراجعة هذه التوصيات يمكن الرجوع للمصادر المذكورة أدناه.

كسور الورك: خطورة عالية للخثار الوريدي والصمة الرئوية خاصة عند وجود سوابق مرضية قلبية أو وعائية لذلك يوصى بإعطاء وقاية دوائية ضد الخثار عند مرضى كسور الورك. بالنسبة لتوقيت إعطاء العلاج الوقائي فيفضل البدء بالإعطاء قبل الجراحة مع تأكيد على إيقاف 12 ساعة قبل الجراحة و معاودة الإعطاء 6-12 ساعة بعد الجراحة و من ثم الاستمرار لمدة 28-35 يوم بعد الجراحة. يفضل الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي على الهيبارين والوارفرين والأسبرين والمضادات الفموية. يمكن استخدام الوقاية الميكانيكية أثناء التواجد بالمشفى. بعض التوصيات لا تفضل استخدام الأسبرين لوحده للوقاية من الخثار عند مرضى كسور الورك.

تنظير الركبة: نسبة حدوث الخثار بين 0.2 – 18% ولكن لا يوجد إجماع على وجوب إعطاء وقاية دوائية للخثار بعد عمليات تنظير الركبة إلا في حال وجود عوامل خطورة مثلاً سوابق خثار أو خباثة malignancy.

كسور الطرف السفلي أسفل الركبة: العديد من هذه الكسور تعالج بالجبس و نسبة حصول خثار وريدي عرضي symptomatic هي نسبة منخفضة و لا تستدعي الوقاية الدوائية. في حال وجود سوابق خثار يمكن إعطاء الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي.

تمزق وتر آشيل Achilles tendon: نسبة حدوث الخثار والصمة الرئوية منخفضة عند هؤلاء المرضى وبالتالي قد لا يكون هناك داعي للوقاية الدوائية بشكل روتيني ولكن يمكن الاستعاضة بالوقاية الميكانيكية سواء كان العلاج محافظ أو جراحي.

كسور القدم والكاحل: لا تستدعي الوقاية الدوائية الروتينية لكل المرضى. يمكن اعتبار ذلك في حال وجود سوابق خثار أو بعد عمل جراحي طويل (أكثر من 90 دقيقة).

تبديل مفصل الكتف: نسبة منخفضة لحصول الخثار بين 0.2 – 13% وبالتالي لا تعتبر الوقاية الدوائية منصوحة بشكل روتيني عند كل المرضى. أظهرت بعض الدراسات السريرية الفائدة من استخدام الأسبرين والوقاية الميكانيكية مع أو بدون وجود سوابق خثار بينما البعض ينصح بالوقاية في حال كانت الجراحة طويلة أو هناك صعوبة لتحريك المريض بعد الجراحة.

عمليات العمود الفقري الانتقائية elective spine surgery: إن إعطاء علاج وقائي للخثار غير موصى به بعد عمليات العمود الفقري إلا في حال وجود أحد هذه العوامل (سوابق خثار, عمر متقدم, قصة خباثة malignancy, وجود إصابة عصبية neurologic deficit, تداخل جراحي أمامي anterior surgical approach). في هذه الحالات يوصى بإعطاء الهيبارين قبل الجراحة والهيبارين منخفض الوزن الجزيئي بعد الجراحة. ويمكن استخدام الوقاية الميكانيكية كبديل. أما بالنسبة للحالات التي تستدعي تداخل جراحي عصبي neurosurgery فالتقدير يجب أن يقيم اعتماداً على مدى خطورة حصول نزف بعد الجراحة و بالتالي يجب اللجوء في هذه الحالات إلى الوقاية الميكانيكية.

أذبات الحبل الشوكي spinal cord injuries: ينصح بالعلاج الوقائي ضد الخثار عند مرضى أذيات الحبل الشوكي بشكل عام. يمكن تطبيق الوقاية الميكانيكية في الأذيات الحادة المترافقة من خطورة حدوث نزف خاصة خلال الأيام الأولى من الأذيات الجزئية. يعتبر الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي الدواء المفضل للوقاية الدوائية (لوحده أو بالمشاركة مع الوقاية الدوائية). يمكن استخدام المضادات الفموية كبديل.

مرضى الرضوض المتعددة multiple trauma: يوجد زيادة في خطورة حصول الخثار الوريدي عند هذه الفئة من المرضى وبالتالي ينصح بتقديم وقاية دوائية ضد الخثار الوريدي إلا في الحالات المؤهبة لحصول نزف. يعتبر كل من الهيبارين والهيبارين منخفض الوزن الجزيئي من الأدوية المنصوح بها.

المصادر:

– Flevas et. al. Thromboembolism prophylaxis in orthopaedics: an update, EFOR, volume 3, April 2018, DOI: 10.1302/2058-5241.3.170018
– Anderson DR et. al. Aspirin or Rivaroxaban for VTE Prophylaxis after Hip or Knee Arthroplasty, N Engl J Med 2018; 378:699-707 DOI: 10.1056/NEJMoa1712746
– Anderson et. al. American Society of Hematology 2019 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention of venous thromboembolism in surgical hospitalized patients, bloodadvances, 2019; 3 (23) DOI 10.1182/bloodadvances.2019000975
– Preventing Venous Thromboembolic Disease in Patients Undergoing Elective Hip and Knee Arthroplasty Evidence-Based Guideline and Evidence Report, American Academy of Orthopaedic Surgery (AAOS), 2011, (https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/vte/vte_full_guideline_10.31.16.pdf)

تأليف د. مؤيد كاظم

Authored in Arabic by Muayad Kadhim, MD

Leave a Reply