الوقاية من الخثار الوريدي العميق والصمة الرؤية:

يعتبر الخثار الوريدي العميق deep venous thrombosis وما ينتج عنه من صمة رئوية pulmonary embolism أحد أهم الاختلاطات الحاصلة بعد عمليات الجراحة العظمية بخاصة تبديل مفاصل الورك و الركبة. قد تصل نسبة حصول هذا الاختلاط إلى 10-40% عند مرضى الجراحة العامة المقبولين في المشفى وإلى 40-60% عند مرضى الجراحة العظمية. إن إعطاء مضادات التخثر بعد الجراحة يعتبر من الممارسات الشائعة لتجنب هذه الاختلاطات (تقل نسبة الحدوث إلى 1.3-10%) وبالتالي تقليل نسبة الوفيات بعد الجراحة. العديد من الدراسات أظهرت أن إعطاء مضادات التخثر لمدة لا تقل عن 14 يوم وقد تمتد إلى 35 يوم بعد الجراحة يزيد من الوقاية.

تعتبر الحركة الباكرة بعد الجراحة هي الوسيلة الأمثل و الأقل كلفة للوقاية من الخثار والصمة الرئوية و هي بحد ذاتها و من حيث المبدأ هدف رئيسي لإجراء العمليات العظمية. لكن مع وجود مؤهبة للخثار عند العديد مرضى الجراحة العظمية, يجب اعتبار هذا الاحتمال و اتخاذ إجراءات للوقاية من الخثار.

الوقاية الميكانيكية: وذلك باستخدام الجرابات الضاغطة (compression stockings) أو أجهزة الضغط الهوائية (intermittent pneumatic compression devices) أو مضخة القدم الوريدية (venous foot pump). إن هذه الوسائل فعالة بشكل عام وتقارب فعالية مضادات التخثر الدوائية بناءاً على بعض الدراسات المقارنة السريرية. تعتبر الوقاية الميكانيكية الوسيلة المفضلة في حال وجود خطورة عالية للنزف أو أذية كبدية متقدمة والتي تجعل الوقاية الدوائية من الخثار أمراً عالي الخطورة. بالرغم من أن الوسائل الميكانيكية قد تكون غير مريحة للمريض وقد تسبب حوادث نقص أكسجة محيطية خاصة بوجود مشاكل وعائية أو قلبية مرافقة, إلا أنها لا تسبب اختلاطات خطيرة كالنزف ولا تحتاج لمراقبة مخبرية كما هو الحال في مضادات التخثر الدوائية.

مضادات التخثر الدوائية:

الأسبرين ,ويعتبر من الأدوية الرخيصة والمتوافرة بشكل شائع وهو يستخدم بشكل كبير كمميع بالإضافة لكونه مسكن. إن فعالية الاسبرين في الوقاية من الخثار الوريدي العميق هي موضع دراسة دائمة وذلك لمقارنة درجة فعاليته مع مضادات التخثر الأخرى. في دراسة سريرية استطلاعية prospective أجريت في عدد من المشافي في كندا (نشرت في 2018), تمت مقارنة تأثير الأسبرين مع مضاد التخثر الفموي (ريفاروكسابان Rivaroxaban) بعد عمليات تبديل مفصل الورك والركبة. كل المرضى المشتركين في هذه الدراسة تم إعطاؤهم ريفاروكسابان 10 مغ خلال الأيام الخمس الأولى (بدءاً من اليوم الأول بعد الجراحة, على ألا يقل عن 6 ساعات بعد إغلاق الجرح) ثم تم توزيع المرضى بشكل عشوائي إلى مجموعتين, و أعطيت الأولى أسبرين 81 مغ و الثانية ريفاروكسابان 10 مغ و ذلك لمدة تسعة أيام عند مرضى تبديل مفصل الركبة و لمدة 30 عند مرضى تبديل مفصل الورك. كانت النتائج الإحصائية بشكل موجز على الشكل التالي: بعد 3 أشهر من الجراحة, حصل خثار وريدي أو صمة رئوية في 6 بالألف من مجموعة الأسبرين مقارنة مع 7 بالألف من مجموعة الريفاروكسابان. حصل نزيف في 4.7 بالألف من مجموعة الأسيرين مقارنة مع 2.9 بالألف من مجموعة الريفاروكسابان (ليست ذات أهمية إحصائية not statistically significant). كل حالات النزف حصلت خلال الأيام العشر الأولى وكانت عبارة عن نزف واضح من مكان الجرح. لم يكن هناك أي اختلافات في نسب الاختلاطات بين مرضى تبديل الركبة والورك. وبالتالي من خلال هذه النتائج يمكن استخلاص أن الأسبرين فعال في الوقاية من الخثار بعد الجراحة (تم إعطاء جميع المرضى ريفاروكسابان خلال الأيام الخمس الأولى).

بشكل عام, لا يعتبر الأسبرين الخط الأول للوقاية من الخثار خلال الأيام الأولى بعد الجراحة خاصة عند المرضى ذوي الخطورة العالية بالنظر لنسبة حدوث الخثار والاختلاطات الدوائية. ولكن يمكن استخدام الأسبرين للوقاية بعد الأيام الأولى من الجراحة.

مضادات فيتامين ك: الوارفرين Warfarin هو أشيع دواء في هذه الزمرة و يصل نصف عمره إلى 2.5 يوم. إن الوارفرين منصوح به للوقاية من الخثار والصمة الرئوية خاصة بعد عمليات تبديل مفصل الورك والركبة ولكنه يحتاج إلى مراقبة مخبرية حثيثة لزمن البروثرومبين PT تبدأ بعد إعطاء الجرعة الثالثة من الدواء وذلك للحصول على مستوى INR بين 2 – 3 (الأفضل 2.5). بما أن نصف عمر الوارفرين يصل إلى 2.5 يوم فإن فعالية الوقاية من الخثار غير متوفرة خلال اليومين الأوليين من الجراحة وبالتالي يجب إشراك الهيبارين أو الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (low molecular weight heparin).

الهيبارين unfractionated Heparin: هو يرتبط بمضاد التخثر Antithrombin وبالتالي يحفز آلية تثبيط عامل الثرومبين thrombin (العامل الثاني) وبالتالي تثبيط العوامل الثاني والتاسع والعاشر والحادي عشر الفعالة. يعطى الهيبارين بشكل وريدي أو تحت الجلد (تحت الجلد لا يؤمن فعالية حيوية كافية مقارنة مع الإعطاء الوريدي). إن النزف من أهم مخاطر الهيبارين خاصة بعد الجراحة. كما أن الهيبارين قد يؤدي لحصول نقص الصفيحات thrombocytopenia الناتج عن تشكل أضداد للهيبارين و أضداد لعوامل الصفيحات وبالتالي تؤدي لحصول نزف وخثار وقد يؤدي للموت. لذلك يتوجب إجراء متابعة مخبرية بقياس زمن الثرمبوبلاستين الجزئي الفعال aPTT. و في حالات حدوث أحد الاختلاطات, يمكن معاكسة تأثير الهيبارين بإعطاء سلفات البروتامين Protamine sulphate و الاستعاضة بمضاد تخثر آخر. يذكر أن الهيبارين يمكن أن يسبب الترقق العظمي osteoporosis. بشكل عام يعتبر الهيبارين من الأدوية المنصوح بها للوقاية من الخثار الوريدي بعد الجراحة.

الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي Low molecular weight heparin: الوزن الجزيئي تقريباً ثلث وزن الهيبارين وله فعالية دوائية أكبر من خلال معاكسة العامل العاشر الفعال وله قابلية أقل لحدوث الاختلاطات غير النزفية. يتم إعطاء الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي بطريق تحت الجلد وله نصف عمر قصير (4 ساعات).

لقد تمت إجراء عدة دراسات سريرية لمقارنة التأثيرات الدوائية للهيبارين منخفض الوزن الجزيئي مع الوارفرين والهيبارين والتي أطهرت أن الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي أكثر فعالية في الوقاية من الخثار و أقل خطورة لإحداث اختلاطات نزفية. أحد أخطر اختلاطات الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي هو نقص الصفيحات (لكن نسبة الحدوث أقل منها بعد استعمال الهيبارين). بشكل عام يعتبر الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي أحد الأدوية المنصوح بها للوقاية من الخثار الوريدي بعد جراحات كسور الورك وتبديل مفاصل الورك والركبة.

Fondaparinux: و هو مركب دوائي معاكس للعامل العاشر (دون التأثير على الثرومبين أو التأثير على الصفيحات) ذو فعالية أكبر من الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي و بنصف عمر أطول (17 ساعة). يعطى هذا الدواء عن طريق الحقن تحت الجلد. بشكل عام يعتبر Fondaparinux من الأدوية المنصوح بها للوقاية من الخثار الوريدي ولكن ليس بقدر الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي.

مضادات التخثر الفموية: تتميز بقابلية الإعطاء عن طريق الفم من دون الحاجة للحقن وعدم الحاجة للمراقبة المخبرية.

* Rivaroxaban: معاكس للعامل العاشر الفعال ومنصوح به عند مرضى تبديل المفاصل ولم يتم دراسة فعاليته عند مرضى كسور الورك.

* Dabigatran: معاكس حصري ومباشر للثرومبين (العامل الثاني). منصوح به عند مرضى تبديل المفاصل ولم يتم دراسة فعاليته عند مرضى كسور الورك.

* Apixaban: معاكس للعامل العاشر الفعال ومنصوح به عند مرضى تبديل المفاصل و لم يتم دراسة فعاليته عند مرضى كسور الورك.

مصفاة الوريد الأجوف السفلي Inferior Vena Cava Filters: غير منصوح به كإجراء روتيني. يعد من الإجراءات الجارحة invasive للوقاية من هجرة الصمات الوريدية عند المرضى ذوي الحالات الصحية المعقدة والتي تمنع من استخدام وسائل الوقاية الدوائية والميكانيكية.

المصادر:

– Flevas et. al. Thromboembolism prophylaxis in orthopaedics: an update, EFOR, volume 3, April 2018, DOI: 10.1302/2058-5241.3.170018
– Anderson DR et. al. Aspirin or Rivaroxaban for VTE Prophylaxis after Hip or Knee Arthroplasty, N Engl J Med 2018; 378:699-707 DOI: 10.1056/NEJMoa1712746
– Anderson et. al. American Society of Hematology 2019 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention of venous thromboembolism in surgical hospitalized patients, bloodadvances, 2019; 3 (23) DOI 10.1182/bloodadvances.2019000975
– Preventing Venous Thromboembolic Disease in Patients Undergoing Elective Hip and Knee Arthroplasty Evidence-Based Guideline and Evidence Report, American Academy of Orthopaedic Surgery (AAOS), 2011, (https://www.aaos.org/globalassets/quality-and-practice-resources/vte/vte_full_guideline_10.31.16.pdf)

تأليف د. مؤيد كاظم

Authored in Arabic by Muayad Kadhim, MD

Leave a Reply